病历管理制度

病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作三级病历质量监控体系、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、1科护士长组成负责本科室或本病区病历质量检查、二级质控部门由医院医政科人员组成，负责对门诊病历、运行病2历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职3称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（版）》（卫医政发）2010[2010号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发）号）及我省《医H[2002193疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后1（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名、平诊患者入院后，主管医师应在小时内查看患者、询问病史、28书写首次病程记录和处理医嘱急诊患者应在分钟内查看并处理患者，5住院病历和首次病程记录原则上应在小时内完成，因抢救患者未能及2时完成的，有关医务人员应在抢救结束后小时内据实补记，并加以注6明、新入院患者，小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一348般患者每周应有次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明

2、重危患者的病程记录每天至少次，病情发生变化时，随时记录，41记录时间应具体到分钟对病重患者，至少天记录一次病程记录对2病情稳定患者至少天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，3至少天记录一次病程记录

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失外院的医5疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中

四、出院病历一般应在天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型3教学病历）归档时间不超过周，并及时报病案室登记备案1

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时,应由医护人员护送或再病案室专人复印

六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制

七、门诊病历检查及奖惩规定、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查

1、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣2科室元，每漏项一处、扣责任医师元，每处扣科主任元每月10255抽查门诊医师病历各份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、10无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师元，每份达标，奖励科主250任元5

八、医技科室报告单检查及奖惩规定辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者元报告单必须由相关执业医师2亲自签名、不能代签，违者扣相关者元对要求开申请单的辅助检查、10一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔

九、住院病历检查及奖惩规定医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历份，将评10审结果反馈给科主任或各科室质控小组项核心制度不落实的病历，13每项扣科室元50住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历

十、终末病案评审规定每月抽查各专科终末病历比例为终末病历份以下的科室抽20%,40份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医5〜10患纠纷病历等必查）各科室甲级病案率达以上，不达标的科室，90%将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室元对缺项、漏100填、错填者，每处扣住院医师元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师2元；每处扣科主任元缺沟通记录、每次扣住院医师元核心20555制度落实、每缺一项扣住院医师元对病历分以上的（指大病历）、596每份奖励住院医师元、奖病历书写者元每份奖励科主任元2155入院记录（小病历）、核心制度落实规范全面、医患沟通及时、交待病情清楚准确、不漏项者，每份病历奖励元经医疗质量评审小组检查发2现的丙级病历，每份扣相关科室元，乙级病历每份扣相关科室元300100当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报^一■、优秀病案评展规定H每年进行一次全院优秀病案展评、评选程序每月病案质量评审小组评出前名优秀15病案，一年共累计份，再经院病案管理委员会最终出份，进6010行全院展览、奖励、优秀病案评审标准（见附件二）

2、奖励展评优秀病历份，分

一、

二、三等分别给予奖励310

十二、出院病历回收、保管管理规定、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存

1、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部每份病2历超过期限日扣科室元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为12止、医务办及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室3科室应及时修改并于日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理

3、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历,病4案管理人员有权拒绝签收对入库病历，发现缺页及未质量评审的病历，每份扣病案管理人员元，各科室出院病历送病案室前必须码好大页（病2案员按大页核对），否则每份扣科室元、质检护士元

102、丢失病历每份扣相关责任人元，扣科室元病案室半年550300统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数二出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理

十三、关于病历首页填写的相关规定、首页科主任签字栏必须由科主任或科副主任审签，其他人员不1能代签发现代签按有关规定处罚、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供要写2明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画来表示注从即日起病案质量管理按此规定执行。