严重精神障碍患者随访服务记录表版）

严重精神障碍患者随访服务记录表姓名编号□□□—□□□□□•一随访日期______年—月—日本次随访形式1门诊2家庭访视3电话4视频本次随访对象*1患者本人2患者家属、监护人3其他知情人口/口/口若失访，原因1外出务工2迁居他处3走失4连续3次未访到5其他口死亡日期______年—月—日1躯体疾病如死亡，日期和

①传染病和寄生虫病

②肿瘤

③心脏病

④脑血管病原因死亡原因

⑤呼吸系统疾病

⑥消化系统疾病

⑦其他疾病

⑧不详口2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他口危险性评估0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5口1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌目前症状世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他—□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情况1良好2一般3较差口饮食情况1良好2一般3较差口个人生活料理1良好2一般3较差口家务劳动1良好2一般3较差口社会功能情况生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用口学习能力1良好2一般3较差口社会人际交往1良好2一般3较差口1轻度滋事____次2肇事______次3肇祸______次4其他危害行为______次危险行为5自伤____次6自杀未遂______次7无□/口/□/口/口/口两次随访期间关1无关锁2关锁3关锁已解除口锁情况0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院口两次随访期间住院情况末次出院时间_____年—月—日实验室检查1无2有______________________□用药依从性1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药口药物不良反应1无2有______________________9此项不适用口1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用□治疗效果是否建议转诊1否2是，需转诊原因____________________________□转诊情况*是否已转诊1否2是，转诊的机构及科室__________________________□药物1每日（月）剂量________________mg用药情况*药物2每日（月）剂量________________mg药物3每日（月）剂量—mg用法早____mg；中____mg；晚____mg药物1长效药每_____周一次；每次_______mg用法早_____mg；中____mg；晚_____mg用药指导*药物2长效药每______周一次；每次______mg用法早____mg；中____mg；晚____mg药物3长效药每______周一次；每次______mg1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往康复措施5其他____________________□/□/□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定口下次随访日期_______年—月一日随访医生签名。