临床试验药物退回记录

Clinical Drug Return Form临床试验药物退回记录JT001-004-II/III-COVID-19太原市第四人民医院Project No.项目编号Site Name中心名称Quantity unitof measurement数量Clinical DrugName药品Strength规Batch Number批加单位Expiry Dale有效期至Drug No.药物编号Remarks备注名称格号1Unused Drug未2Used Drug2已使用药品使用药品Transport Conditionsfor Clinical常温DrugReturn药物退回运输条件药品在研究中心储存期间无温度记录Reason forReturn ofUnused ClinicalDrugs未用药物退回原因Is itrequired toreturn theoriginal of□No.Only ascanned copyis required.否，仅需提供退回记录表扫描件Record Form是否需要回寄原件□Yes.Please providethe mailingaddress是，请提供邮寄地址:一程宇茹川l西省太原市万柏林区西矿街231号太原市第四人民医院Site PharmacistsSignature ofthe RecipientofCRAs Signature/Date监Signature/Date研究中Depot/Date查员签字/日期心药物管理员签字/日药物仓储部接收人签字/日期期Note:This RecordForm maybeused electronically.备注本记录可使用电子版本IUnused Drugs:Clinical Drugsthathavenot yet been dispensedto thesubjects未用药品未发放至受试者的临床试验药品2Used Drugs:Clinical Drugsthathavebeen dispensedbyhesitepharmacist,including thedrugpackages having been usedand thedrugshavingbeendispensed buthaving notyetbeenused foranyreason.2已使用药品研究中心药品管理员发放过的试验药物，包括已使用的药物包装，以及因故虽发放但未使用的药。