失能评估量表

附件苏州市长期护理保险失能等级评估参数表（修订版）表一感知能力评估参数表程度等级评估参数事项判断评分正常轻度障碍中度障碍重度障碍10虽有视力障碍，能无视力障碍（能看有否视力障碍，看清大字体，但看视力丧失（眼睛不5^0清书报上的标准字低视力（能辨认物

（1）能否安全照顾自不清书报上的标准能跟随物体挪移），正常轻度障碍中度体），在正常环境体），在正常环境i^n视觉己（若平日带老字体；无法适应周边起居障碍重度障碍下能安全照应自下生活需要照应花镜或者近自理行为上偶尔环境而.需要照应o^n己视镜，应在佩戴眼需要他人帮助镜情况下评估）10正常交流有些艰5元

（2）若平时佩戴助听可正常交谈，能听讲话者大声说话或难，需在肃静的环正常轻度障碍中度彻底听不见器，应在佩戴助听到电视，电话，门者说话很慢，才干境或者大声i分口障碍重度障碍听觉器的情况下评估铃的声音部份听见说话才干听到o^n10扎若为偏瘫或者同时触压面部与手部

（3）对触觉、温觉和痛完全丧失触压皮肤的触觉、温觉正常轻度障碍中度——两点皮肤时，只能觉的自我感知能力感和痛觉的敏感度障碍重度障碍5犷触觉感知出一点受触正常压0忙判断评分总和参考值参数项目一评估结论30分感知能力正常10-

291.评分总和正常L15分轻度依赖□10正常匚10分轻度异常（I级）匚5分中度依赖Z5分重度依赖口0分分⑼平地行走⑸重性正常口

（4）沟通能力中度异常（II级）匚2分正常匚10分轻度依赖匚5精神病异常匚分中度依赖匚0分重度依赖力）分重度异常（in级）匚o分

（10）上下楼梯表一表二表三⑸项表四

（1）至

（4）项评分总和正常口30分轻度障碍口10-29评分总和正常l40分轻度缺失n评分总和正常匚1100分轻度依赖正匍I评估结果正常m分中度障碍匚3-9分重度障碍口10-39分中度缺失「8-9分重度缺□61-99分中度依赖轻度异常口中度异0-2分失口0-7分□41-60分重度依赖口0-40分最严重等级常口重度异常口异常L一分_____分_____分门无加权项口有加权项（中度/重度异常）加权规则如下

一、表一至表三的评估汇总结果为“轻度失能”加之表四

（1）-

（4）项的“中度异常”，即升级为“中度失能”；加之“重度异常”，即总分一分升级为“重度失能”；

2.表一至表三的评估汇总结果为“中度失能”加之表四

（1）-

（4）项评估小结的“中度异常”，即升级为“重度失能”；加之“重度异常”，即升级为“重度失能”；等级口正常（170分）匚轻度失能（81-169分）□中度失能（52-80分）口重度失能（0-51分）

3.以此类推

二、表一至表三的评估汇总结果为“轻度失能”加之表四

（5）项的判断结果为“异常”的，即升级为“中度失能”；表一至表三的评估汇总结果为“中度失能”加之表四

（5）项的判断结果为“异常.”的，即升级为“重度失能”

三、上述

一、二:加权后最严重的一项为最终评估结果评估结果生活失能等级□止常口轻度失能匚中度失能口重度失能注参保人员有昏迷、高位截瘫、双上肢截肢任一情形的，评估机构上门确认情况属实后，可无需进行表一至表四的逐项评估，直接认定为重度失能以上情形申请评估时还需提供以下材料苏州市区医疗保险定点的二级以上医疗机构专科主治以上医师出具的医疗诊断证明（加盖疾病诊断证明专用章），门诊病历记录、出院记录、检查报告等证明材料分感知能力轻度障碍3-9分感

2.判断等级正常口轻度障碍「中度障碍口重度障碍口知能力中度障碍0-2分感知能力重度障碍

3.结论备注表二认知能力评估参数表程度等级评估参数事项判断评分正常I级H级ni级正常轻度缺失（级）重度缺失（||昏睡，普通的外界级）刺激不能使o5n重度缺失（川级）醒，或予较强昏迷，处于浅昏迷昏睡或者昏迷病单项判定烈的刺激时可有时对疼痛刺激有o人的单次意识————认知能力短时的意识清!1,回避和痛苦表情；水平重度缺失醒后可简短回答处于深昏迷时对单次意识水平||或者HI级，直接评提问，当刺激减弱刺激无反应定为认知能力为“重度缺失”后又很快进入睡其他认知能力的评估参数

（1）眠状蕊-

（4）项冉也不做评估即认知能力评分总和为0分10归正常轻度缺失5归对近期发生的对近期发生的事对近期发生的事回想近期发生的对近期发生的（I级）中度缺失（H⑴近期记忆事情记忆清情遗忘，在提示下情提示也不能记2的事情事情记忆含糊级）重度缺失（in晰能记起部分起级）0犷103□记忆习得的自理正常轻度缺失5归依赖他人在提

（2）程序技能（如穿衣，依赖他人在提示经提示也不能正（I级）中度缺失（H正确完成示下能正确记记忆烧水泡茶等程下能部份记忆确记忆级）重度缺失（in2忙忆序）级）0W10犷现实导向能力，对在提示下，能正5归在提示下，能部分经提示也不能正正常轻度缺失

（3）定向人物，地点，时确说出人物，地定向力正常说出人物，地点，确说出人物，地（I级）中度缺失（H力间，空间等识别点，时间，空间2如时间,空间等点，时间，空间等级）重度缺失（m级）和判断能力等0犷提示后能够理解别人的言语，有表达障碍不，能说出10匹能够理解别人想说的话，只能以正常轻度异常的言语和表达不能理解别人的简单的单词或者

（4）沟失语障碍的症理解准确，（I级）中度异5W自己的需要，言语，也无法以手势表达意愿通能力常（n级）重度状表现表达清晰但语速迟缓提示后不能或者；表达2铲异常（山级）部分理解别人的0归言语但能表达判断评分总和参考值参数项目二评估结论40分认知能力正常

1.评分总和10-39分认知能力轻度缺失

2.判断等级正常口轻度缺失匚中度缺失匚重度缺失口8~9分认知能力中度缺失0-7分认知能力重度缺失

3.结论备注表三行为能力评估参数表程度等级评估参数事项判断评分正常轻度依赖中度依赖重度依赖10处独立完成5忙使用餐具将饭菜送入（在合理的需部份匡助（前述某

（1）进需要彻底依赖他人正常轻度依赖中口、咀嚼、吞咽等步时间内独立进个步骤需要一定的匡需要极大匡助食（如喂食，鼻饲等）度依赖重度依赖0忙骤食准备好的食助）物）0斫5忙从洗澡的准备工作准备好洗澡水、换洗在协助下和适当的0延om

（2）洗准备洗澡水，换洗衣全程独立完正常轻度依赖中衣物后，自己独立完时间内，能完成部彻底依赖他人澡物到梳洗穿衣整齐全成度依赖重度依赖成洗澡过程份洗澡过程0归程5忙忙指洗脸，刷牙，梳头，刮脸洗手，牙齿清洁，

（3）修全程独立完正常轻度依赖中元口腔护理，洗脚，清需部份匡助完成需要极大匡助彻底依赖他人饰成度依赖重度依赖洁会阴部，洗头，修0斫剪指甲等10虬需部份匡助，在适当的时间内能自己穿或在他人极大的匡5延指穿脱衣服，系扣，拉者脱，但需他人匡助

（4）助，仍需在较长时正常轻度依赖中拉链，穿脱鞋袜，系独立完成整理衣物，系扣/鞋彻底依赖他人穿（脱）衣间内完成部份穿度依赖重度依赖0^0鞋带带/拉拉链（脱）衣0忙5大使情况可控制大偶尔失禁（每周W时常失禁，在很彻底失禁，彻底需正常轻度依1011次），或者需要他大便便排便不畅，连续4-6排便不畅，连续7日人提示日耒解大便及以上未解大便，伴腹胀腹痛排便顺畅，每周大于3次，排便不畅，连续3日形态正常10加未解大便5时常失禁，在很多彻底失控，或者留置正常轻度依赖中提示和协助下尚能导尿管度依赖重度依赖完成0折偶尔失禁（每天

（6）小小便控制可控制小便24hWl次），或者需0犷便要他人提示10元正常轻度依赖中需极大匡助彻底依赖他人度依赖重度依赖需部份匡助（需他人包括去厕所或者挪移搀扶去厕所，需他人

（7）如坐便器，解开衣裤，可独立完成帮忙冲水或者整理厕擦净，整理衣裤，冲衣裤等）水15犷O10犷需极大匡助（较大正常轻度依赖中程度上依赖他人搀彻底依赖他人度依赖重度依赖5犷扶和帮助）

（8）床需部份匡助（需他人0简单的家具挪移可独立完成椅转移搀扶或者使用拐杖）15分「需极大匡助（行走时较大程度上依赖10他人搀扶、或者坐正常轻度依赖中在轮布上自行在平.彻底依赖他人度依赖重度依赖地上挪移）O5犷需部份匡助（需他人

（9）平可独立在平地搀扶，或者使用拐0犷正常地行走地行走上行走45m o杖、助行器等辅助用具）10旋5犯正常轻度依赖中需极大匡助彻底依赖他人度依赖重度依赖拓可独立上下楼需部份匡助（需扶着

（10）上梯（连续上独立上下楼梯楼梯，他人搀扶，或下楼梯10-15个台阶）者使用拐杖等）O参数项目三评估结论正常口判断评分参考值轻度依赖口中度依赖口

1.评分总和重度依赖口100分行为能力正常61-99分彳亍为能力轻度依赖

2.判断等级41-60分行为能力中度依赖0-40分行为能力重度依赖

3.结论备注多提示和协助下尚要匡助赖中度依赖重度5如能完成依赖0泥表四特殊护理项目评估参数表程度等级特殊护理项目判断评分正常轻度异常中度异常重度异常皮肤中度发红，有剥脱，小水疱或者1失禁相关性皮肤健康、完皮肤完整，有轻度正常n轻度异常r中度皮肤变暗或者呈深小范围部份皮层受皮炎发生情整，无红肿渗发红和不适，无渗异常口红色，大面积皮肤损，伴有疼痛或者失禁性皮炎况出出重度异常口剥落受损、水疱和渗出皮肤健康、完个循正常口轻度异常2皮肤表现为可疑的整，无红肿热长期卧床者r中度异常n深部组织损伤或者痛及渗出皮肤问题压疮I期皮肤表现为II期皮肤表现为W期或重度异常口或者in期者不明确分期正常感觉和运损伤平面以下存在3正常口轻度异常匚中脊髓受损的动功能正常运动功能和部分肌损伤平面以下存损伤平面以下深浅度异常口情况肌力表现为V力肌力表现为IV在感觉功能但无运感觉、肌肉功能彻截瘫重度异常口级级动功能肌力表现底消失肌力表现为H级或者in级为0级或者I级4无记忆障碍、正常口轻度异常r中度神经系统退失语、失用、轻度认知障碍中度认知障碍重度认知障碍异常口认知障碍行性疾病失认等症状重度异常口正常认知、情5感、行为和意正常m大脑机能活志正常异常以办理重性精神病门诊特定项目为准动重性精神病异常口

一、上述

（2）项的评判标准如下——可疑的深部组织损伤•皮下软组织受到压力或者剪切力的伤害，局部皮肤完整但可浮现颜色改变如紫色或者褐红色，或者导致充血的水疱与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或者冰冷•厚壁水疱覆盖的黑色伤口床发展可能更快•足跟部是常见的部位•这样的伤口恶化很快，即使赋予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露需要谨慎处理！——［期•在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不退色的局限性红斑•受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉•表明处于“危（wei）险状态”——H期•真皮部份缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床（创面）；也可能表现为一个完整的或者破裂的血清性水疱•无腐肉或者瘀伤——in期•全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确•因解剖部位不同，深浅表现也不同如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡——IV期•全层组织缺失，伴有骨、肌腱或者肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或者焦痂；常有潜行或者窦道•有可能造成骨髓炎；可以直接看见或者触及骨头/肌腱•因解剖部位不同，深浅表现也不同如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡——不明确分期•全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着•惟独去除足够多的腐肉或者焦痂，暴露出伤口床的底部，才干准确评估压疮的真正深度、确定分期•足跟处稳定的焦痂（干的、黏附密切的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除

二、上述

（3）项的肌力分级为•0级彻底瘫痪，肌肉彻底无收缩力，不能作任何自由运动•I级可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动•n级肢体能在床上平行挪移，但不能对抗地心引力，故不能抬起•in级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，不能对抗阻力•w级肢体能做对抗外界阻力的运动，但比正常者弱•v级肌力正常，运动自如判断评估参考值特殊护理项目评估结论

1.评分总和——本表第

（1）、

（2）、

（3）、

（4）项中判断评分最严重的为“中度异常”判断评分最严重等级为或者“重度异常”，或者第

（5）项中的判断评分为“异常”的，即作为表一至⑸项⑴至

（4）表三评估汇总结果的加权项加权规则详见表五

2.判断等级正常口本表第

（3）、

（4）项根据苏州市区医疗保险定点的二级以上医疗机构专正常「科主治以上医师出具相关医疗诊断证明或者检查报告判定，其中第

（3）项还应轻度异常口中度异常口重度异常结合评估机构现场评估；第

（5）项根据申请人办理苏州市区社会医疗保险重性n精神病门诊特定项目的结果判定异常匚3结论备注表五长期护理保险失能等级评估参数汇总表评估参数表一感知能力表二认知能力表三行为能力表四特殊护理项目（加权项）单正常L10分轻度依赖匚5项正常匚轻度缺失（I级）分中度依赖匚0分重度依赖匚0判⑴进食昏病定匚分人单正常口重次识

（1）失禁性度重度缺失（II级）L0分水轻度异常口中度异常口重度异常正常口1（）分轻度障碍缺睡皮炎正常匚b分轻度依赖ro分口⑴视觉口5分中度障碍匚1分重度障失的重度缺失（0【级）L0分

（2）洗澡中度依赖「0分重度依赖口）分碍no分意平正常分轻度依赖LJO分中度正常口10分轻度依赖匚0分重度依赖「0分缺失（I级）匚5分

（3）修饰正箱

（1）近期记忆中度缺失（II级）匚2分

（2）压疮正常匚10分轻度依赖匚5轻度异常口中度异常口重度异常分中度依赖匚0分重度依赖口0口重度缺失（in级）ro分

（4）穿（脱）衣分评估事项正常口10分轻度依赖匚5正常口10分轻度正常口10分轻度障碍门分中度依赖匚0分重度依赖10分⑵听觉缺失（I级）匚5分⑸大便5分中度障碍分重度障碍co分正常口

（2）程序记忆中度缺失（II级）匚2分

（3）截瘫正常匚10分轻度依赖匚5轻度异常口中度异常口重度异常重度缺失（in级）匚o分⑹小便分中度依赖匚0分重度依赖10分口正常L10分轻度依赖匚5正常口10分轻度分中度依赖匚0分重度依赖10分缺失（I级）匚5分

（7）如厕正常口10分轻度障碍匚

（4）认知正常口⑶触觉中度障碍口5分重度障碍匚0

（3）定向力中度缺失（H级）匚2分止常口15分轻发依赖010分障碍轻度异常C中度异常口重度异常口重度缺失（III级）匚0分分中度依赖「5分重度依赖」0分

（8）床椅转移。