心包剥脱术麻醉技术

心包剥脱术麻醉技术

（一）外科要点

1.概述慢性缩窄性心包炎是由于心包的慢性炎性病变,引起心包增厚、粘连、钙化，使得心脏的舒张活动受限，从而降低心脏功能，导致心排血量下降，全身血液循环障碍由于缩窄的心包限制双侧心室的正常活动，右心室的舒张充盈受限，腔静脉血回流受阻，静脉压因而升高，导致每搏量下降、co下降、血压下降心室舒2张末压增高，交感神经兴奋，出现代偿性心率增快

2.其他操作或入路限制性心包开窗术引流液体到左侧胸腔，可缓解压塞症状但对真正的缩窄处理无益处

3.通常的诊断缩窄性心包炎

4.手术规程见表正中开胸前外侧开胸体位仰卧位仰卧位，抬高左侧胸廓切口胸骨正中切口第5肋间特殊设备全部血流动力学监测，食管超全部血流动力学监测，食管超声，心肺转流声，心肺转流术毕考虑避免容量超负荷使心脏过胀避免容量超负荷使心脏过胀慢性负荷过重的心脏在术慢性负荷过重的心脏在术后后需要正需要正性肌力药或机械支性肌力药或机械支持持手术时间25h取决于脏层心包与心肌25h取决于脏层心包与心肌〜〜之间的粘连程度之间的粘连程度EBL100500ml100500ml〜〜ICU13d,气管插管ICU13d,气管插管术后护理〜〜624h624h〜〜病死率5%~15%5%15%〜并发症持续的慢性充血性心力衰竭持续的慢性充血性心力衰竭疼痛评分分710分7〜10〜二患病人群特征

1.年龄10-80岁

2.男女2lo

3.发病率每年34例〜

4.病因大多数不详感染、放射、心脏手术前、风湿性心包炎、淀粉样沉积

5.相关因素限制性心肌疾病三麻醉要点

1.术前准备大多数的缩窄性心包炎患者需行心包切除术，而心包开窗术常用于心脏压塞的患者1呼吸系统限制性疾病可能继发于纤维化或心包积液后这会损害氧合功能，如果积液量较多可减少间歇正压通气时的静脉回流，导致快速失代偿术前应进行引流2心血管系统心包积液存在与否至关重要大量、慢性形成的心包积液很少引起症状或根本无症状相反，少量、快速形成的积液可能会导致心脏压塞，压塞和缩窄的心血管征象是相同的（奇脉、颈静脉怒张、静脉明显搏动、血压下降、心动过速），区分两者很重要可通过超声心动图和奇脉（压塞时常见，缩窄性心包炎少见）来区分缩窄性心包炎和心脏压塞Kussmaul征（吸气时颈静脉扩张）压塞时少见，缩窄性心包炎时常见另外，评估合并的其他心脏问题也很重要，包括心肌病、冠心病或瓣膜疾病［尤其是缩窄性疾病伴随结核、放疗、风湿样疾病（如狼疮）］O

（3）消化系统肝充血及肝功能下降并可能出现凝血障碍腹水增多可导致腹内压上升，因此，有时需急症手术要考虑饱胃的可能

（4）肾功能肾衰竭可引发心包炎，反之，心包炎也可引发肾衰竭

（5）血液系统某些肾和肝的情况会伴随凝血紊乱，包括血小板和凝血物质两方面问题如果可能，术前应用新鲜冰冻血浆、血小板或者两者合用来纠正凝血紊乱

（6）实验室检查CBC,其他病史和体格检查所提示的检查项目备红细胞悬液24U〜

（7）术前用药不用或少用术前药，饱胃问题可考虑H受体拮抗药、甲氧氯普胺、抗酸药

2.术中麻醉

（1）麻醉方法全身麻醉诱导前应在充分的局部麻醉下置入动脉测压导管，虽然诱导前有中心静脉测压对前负荷和给药都有帮助，但不是必需的，可在气管插管后进行，以免由于中心静脉穿刺造成患者紧张、疼痛而发生恶性事件应考虑在诱导前局部麻醉下行心包穿刺引流或心包开窗术，即使只引流一小部分液体也能明显地改善患者症状广泛的心脏操作、大面积心包剥脱、失血、心律失常、压塞症状未缓解都使得心包切除术成为一大挑战

①诱导一般根据患者情况给予氯胺酮12mg/kg或依托咪酯〜

0.

20.3mg/kg配合镇痛药（如芬太尼230口g/kg填塞患者〜〜o在引流前考虑维持自主呼吸，因为建立间歇正压通气可由于静脉回流的急剧减少导致快速失代偿和心搏骤停

②维持通常用镇痛药（芬太尼550ug/kg）、咪达嘤仑（50〜350ug/kg）镇静、低流量挥发性麻醉药或联合以上药物心排〜血量依赖于维持高的前负荷以保证足够的心脏充盈，避免并治疗心动过缓，保持心肌收缩力正性肌力药必须应用（多巴胺、肾上腺素）；a受体激动药应避免使用，除非有时需要提高冠状动脉灌注这些麻醉考虑因素适用于心脏压塞和缩窄性心包炎两种疾病

③苏醒通常心包开窗病例可在手术室内拔管，而心包切除术后应转运患者到ICU,镇静，气管插管，机械通气4〜2血液和液体需要量开放12路静脉，所有液体〜加温3监测常规监测+使用有创监测手段，高危患者放置肺动脉漂浮导管，经食道超声4体位受压点加垫，眼保护

3.术后恢复1并发症出血、凝血紊乱、心室功能减退、心律失常、缺血2疼痛治疗弱阿片类药物3辅助检查ECG、超声心动图、电解质、ABG、凝血全项、CXRo。