三级医院电子病历管理制度

制度名称电子病历管理制度制度编号2-ZKC-A-002版本号

1.2类型□新订0修订适用部门0全院口科室制定部门质控处审核人审核时间2021-04-20L目的规范电子病历应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量与医疗安全，保证医患双方合法权益全院临床科室及质量管理部门

3.名词定义电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）病历和住院病历

4.内容

4.1电子病历基本要求

4.

1.1电子病历书写应符合法律、法规、规范性文件及省卫健委的相关规定

4.L2电子病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则

4.

1.3电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全前提下，促进电子病历信息有效共享电子病历系统应满足国家信息安全等级保护制度和标准严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历

4.

1.5电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持

4.

1.6信息处对电子病历数据进行备份，并确保电子病历数据能够及进恢复当电子病历系统升级时，应确保原有数据的继承和使用，同时建立信息系统灾备体系

4.2身份识别和权限管理

4.

1.11电子病历系统为操作人员提供专有的身份识别和识别手段，并设置相应权限管理操作人员对本人身份识别的使用负责，严禁将个人登录信息泄露给他人，如造成严重后果的，由泄露人员承担相应责任

4.

1.2电子病历系统应对操作人员进行身份识别，并保存历次修改印痕，标记操作时间和操作人信息，并保证历次操作印痕、操作时间和操作人员信息可查询、可追溯

4.

1.3医务人员采用身份标识（工号+密码）登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并确认后，系统能显示医务人员姓名及完成时间

4.

2.4医务处负责权限管理，根据管理要求设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由本院执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统能一并身份识别和留痕

5.

2.5电子病历系统为患者建立个人信息数据库，赋予唯一的患者身份标志,以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性

6.

2.6电子病历查阅权限仅对患者就诊科室、会诊科室和检查、检验科室的医务人员开放，根据管理需要医院其他部门经医务处审核同意后取得相应的查阅权限

7.

2.7因科研等需要查阅非本科室诊疗患者电子病历的，应向医务处提出申请并取得授权

8.

2.8所有有权查阅电子病历的医务人员皆有对患者隐私保密的责任和义务未经授权，任何人不得擅自调阅、复制电子病历

9.3查阅、复制、归档、封存及保管

4.

3.1同一患者的相同信息可以复制在使用病历内容复制功能时应严格管理，仔细校对复制的内容，避免出现病历内容错误不同患者的信息不得复制

4.

3.2电子病历设置归档状态门诊及普通急诊病历就诊当天过24点后转为归档状态，急诊留抢病历留抢结束72小时后转为归档状态，住院病历出院7天后转为归档状态电子病历归档后原则上不得修改门（急）诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年因医疗争议、纠纷依法封存纸质病历同时，由信息处锁定电子病历，任何科室及个人无权进行修改电子病历在规定时限内尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存

4.4电子病历打印

4.

4.1为加强电子病历质量管理，避免查房、手术时无病历或发生医疗纠纷后不能及时提供病历等影响医疗质量与安全的隐患问题，电子病历应及时打印

4.

4.2打印的谈话记录在医患双方签名后，及时归入病历夹中

4.

4.3住院患者的护理记录、医嘱单、体温单、检验报告单无需打印电子病历打印工作原则上由住院医师负责完成，各级医师应及时进行修改和签名

4.

4.5打印病历应当按医院要求，使用统一的纸张、字体、字号及排版格式，打印的字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复制的要求。