患者病情评估制度文件

患者病情评估制度为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部《三级综合医院评审标准》以及《病历书写规范细则》等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，自发布之日起开始执行

一、目的保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划评估操作规范与程序:对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师和护理人员实施入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或者主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与

二、评估的范医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容

三、评估重点环节、门诊病人评估综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察1若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或者家属签字、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确2的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准

3、手术病人术前、术后的病情评估、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后

4、对应用新的诊疗技术的诊疗效果

5、病情的阶段小结

6、出院前的病情评估，包括普通患者正常出院前一天、自7动出院、出院当天8患者评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动记录文件格式门诊患者评估,直接记录评估方式及结论于门诊病历之中主院患者评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下年月日20患者病情（或者）评估记录XX主治医师、住院医师、主诊医师今日查房后,采XXX XXX XXX用方法，对患者情况进行了评估，情况如下XXXXXX

一、采用的评估方式

二、评估的分、结论

三、处置意见纪录医师上级医师

五、告知要求首次评估结果填写〃病情评估记录表〃，以告知患者或者委托人；其它评估结果的告知填写相关知情允许书、谈话记录、专用病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表等）告知患者或者委托人

六、评估时限要求:普通患者病情综合评估应在小时内完成，急诊患者在24小时内完成患者应在分钟完成，特殊情况除外；对1JCU15于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采定期评估、随机评估两种形式以便于及时调整治疗方案,以保证患F者安全

七、注意事项、病人在入院经评估后，本院不能治疗或者治疗效果不能1肯定的，应及时与家属沟通，商议在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知，、麻醉科手术室实行手术风险评估制度对手术科室的2病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应3该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时赋予相应的心理支援、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生4请示，再请科主任共同再次评估必要时可申请会诊，再集体评估

八、医务部将定期检查督导,并将其作为一项重要的科室医疗质量评价指标，定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核，以促进此项工作的持续改进，提高医疗质量病人病情评估流程主管医师在患者入院后小时内48对病人情况进行全面评估做出正确诊断制定治疗方案并记入病程▼住院期间根据病情变化随时评估▼主管医师将评估结果告知患者并签字住院病人风险评估表科室床号住院号姓名性别年龄职业__________________________________民族_______________初步诊断入院时间基入院方式口步行口轮椅口平车口背入第一次入院股病史采集、体检口经管医师口值班医师口进修医师本资联络人电话_________________________与患者关系态度口关心口不关心口过于关心情料口无人照应况病情简介一评过敏药物或者食物口无口有:________________估手术外伤史口无口有个人特殊嗜好口无口有家族遗传及传染病史口无口有风心脑血管口无口有_________________险呼吸系统口无因口有_________________素消化系统口无口有_________________评神经系统口无估口有_________________其他口无口有大小便口正常口异常意识状态口清晰口嗜睡口烦躁口昏迷口其它自主能力口正常口全瘫口截瘫口偏瘫口其它体格检查T既Ha既体重_________________________________________阳性体征口无口有_______________________________________________________重要的辅助检查口无口有________________________________________________________特殊的阴性体征口无口有______________________________________________________________营养风险总评分二疾病有关评分+营养状态有关评分+年龄评分骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病肝硬化、慢性阻赛性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤（1分）口无口有营腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤（2分）口无口有养颅脑损伤、骨髓移植、ICU住院》患者（APACHE10分）（3分）□无□有评正常营养状态:口无口有3个月内体重减轻＞5%或者最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50%（1分）口无口有估2个月内体重减轻＞5%或者BMH

8.5-

20.5或者最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%-75%（2分）口无口有步个月内体内体重减轻＞5%（或者3个月内减轻＞15%）或者BMK

18.5（或者血清白蛋白＜35g/L）或者最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%-100%（3分）口无口有年龄岁为步分，否则为分□无口有2To0其不良后果及预后它患者及家属注意事项诊疗计划::评估等级口普通口病重口病危处置结果口收治口转院护理等级工----口一特级护理口=■级—护理------口二■■级—护理口三一级护理-------------------评估医师签名主治医师签名科主任签名采集资料时间提供资料者签名注营养风险总评分2t分（或者胸水、腹水、水肿且血清蛋白Vt己吕\质者）表明患者有营养不良或者有营养风险，使用营养支持；营养风险总评分Vt分每周复查营养评定以后复查的结果如果2t分，进入营养支持程序；如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（S分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（23分）住院病人再评估表科室床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重症病例口否口是原因_______________________________患者目前情况意识状态口清晰口嗜睡口烦躁口昏迷口其它_____________自主能力口正常口全瘫口截瘫口偏瘫口其它____________.体格检查T________P_______R__________BP___________体重_________阳性体征口无口有____________________________________________________重要的辅助检查口无口有_____________________________________________病情变特殊的阴性体征口无口有______________________________________________化观察病情口及时口不及时原因______________________________________________时危（）险值处理口及时口不及时原因wei评调整治疗方案口正确口不正确理由____________________________________________估上级医师查看病人口及时口不及时原因_______________________________________执行医嘱口及时口不及时原因_______________________________________________输血口及时口不及时原因____________________________________________________医务人员之间病情及治疗方案讨论父流口及时口不及时原因_____________________病情危重或者发生变化，医患沟通口良好口欠佳口没有沟通口无法沟通口其它对心理不稳定患者进行心理干预口是口否原因______________________会诊口否口是会诊科室（口院内、口院外）_________________________转科口否口是口转科、口转院________________________评估等级口普通口病重口病危护理等级口特级护理口一级护理口二级护理口三级护理评估医师签名_________主治医师签名___________科主任签名__________评估时间________出院时患者情况意识状态口清晰口嗜睡口烦躁口昏迷口其它_____________出自主能力口正常口全瘫口截瘫口偏瘫口其它_____________院.体格检查T________P_______R__________BP____________体重_________

一、阳性体征口无口有_____________________________________________________乙刖重要的辅助检查口无口有______________________________________________评估特殊的阴性体征口无口有出入院诊断口符合口不符合_________________________。