动物诊疗许可证申请审批表

动物诊疗许可证申请审批表企业名称（按工商核准名称）营业地址（按房地产权证明）人员情况姓名执业兽医资格证号身份证号码性别—企业负责人—----------------1-——执业兽医师——总面积诊疗室手术室药房化验室营业面积（平方米）仪器设备情况项目生产厂家日期无影灯高压灭菌器冰箱普通显微镜变倍体视显微镜血球计数仪酸度计电子天平恒温培养箱干燥箱医用净化工作台酶标仪手术台X光机B超电话企业负责人签名电刊陶号窗斗本页由申请人填写填报本表视为申请人所开办的动物诊疗机构已完成筹建以下内容由兽医主管部门和其授权机构填写审查项目符合不符合审查项目符合不符合审查项目符合不符合执业兽医材料齐全材料属实现场审查场所选址场所面积出入口场所布局仪器设备管理制度符合动物医院要求符合兽医诊所要求审查意见不符合动物诊疗机构要求（以上项目请打勾）审查验收情况存在问题整改意见现场审查人员签名年月日兽医主管部门经办机构负责人意见负责人签名年月日医管门责意也见兽主部负人负责人签名年月日动物诊疗许可证编号粤穗（）动诊证第A（）号发证日期年月日。