村、社区地质灾害隐患排查表

（村、社区）地质灾害隐患排查表统一编号行政区镇（乡）村自然村（组）

①口地面裂缝

②口地面凹陷

③口地面隆起

④□建筑物变形（墙面裂缝、地基下沉、房屋倾斜）

⑤口坡体下滑

⑥口（土、石）坍塌、坠落

⑦口树木歪斜、弯曲地质灾害主要表现迹象

⑧口斜坡、山沟及沟口等地有大量土、石堆积

⑨□地面突然冒水，泉、井水变混或水量突然变化⑩口曾发生过山洪、泥石流⑪口其它异常现象具体位置

1.调查突出“以人为本”，主要对象为城镇、村庄、学校、村民房前屋后、厂矿、山边公路、工程施工点等有人生活、生产处；调查要求

2.根据实际调查情况，有上述迹象的，在口里打J；

3.“具体位置”栏填有以上地质灾害迹象的具体地点填表日期年月日填表人（签名）联系人联系电话（村、社区）新发现地质灾害隐患情况一览表规模危害程度灾害序号地点始发时间稳定性防治措施备注（隐患）名称面积m2体积m3威胁人口威胁财产（人）（万元）12345新发现地质灾害隐患群测群防责任表地理位置威胁财监测责任人防灾责任人监测方法报警方法人员撤离序灾害类规模号乡威胁人产（万（监测手（预定报警预定避路线（预定型村组地点n姓名电话姓名电话（镇）口（人）元）段）方式）灾地点疏散路线）常州市金坛区人民政府办公室2015年9月8日印发。