杂物电梯监督检验自检报告

NO:—杂物电梯安装自行检查报告使用单位:_________________________________注册代码:_________________________________设备名称设备类型（曳引式、强制式、液左.式）盖物电梯杂物电梯设备位置________________________________自检日期________________________________电梯公司XXXXX注意事项

1、本报告适用于杂物电梯的安装、改造大修自行检查，由整机制造单位出具或者确认

2、自检人员须持有相应的特种设备作业人员证

3、对于杂物电梯改造和重大维修过程，除对改造和重大维修涉及的监督检验中所列的项目进行检验之外，还需对定期检验所列项目（带“▲”的项目为定期检验项目，前述改造和重大维修涉及的项目除外）进行检验

4、“自检结果”栏的填写要求测试数据的项目应填写实测数据；无测试数据要求的项目划“J”、“X”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”；对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明“检验结论”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”等单项结论

5、“整机自检结论”填写“合格”或者“不合格”

6、检验仪器设备应经检定合格，并在有效期内，内部应有统一编号

7、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》的规定

8、本报告应有2名自检人员和审核人员签字，签名应为手签，未填写检验日期或无使用单位及自检单位盖章的自检报告无效

9、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期涂改不得多于三处

10、本报告应随施工进度及时整理，认真填写，检查和试验项目齐全，内容完整，如实反映工程的实际状况

11、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存当工程各有关单位有存档要求时，应增加报告份数公司地址:应急救援电话:杂物电梯安装自行检查报告使用单位名称设备使用地点使用单位代码安全管理人员使用单位电话制造单位名称制造日期施工单位名称施工单位资质施工类别维护保养单位设备_型号产品编号技术额定载重量kg额定速度m/s参数层站数层站控制方式按钮/信号/集选检验环境条件确认□符合口不符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（含自检依据第1号修改单）名称编号名称编号主要检验仪器设备声明和结该电梯施工质量符合电梯安全技术规范的要求，我单位对检验过程中提供论的文件资料真实性负责，承担相应法律责任，并已做好配合检验的准备工作整机自检结论自检人员（签字）电梯管理人员（签字）:审核人员（签字）:施工单位（盖章）使用单位（盖章）年月日制造单位（盖章）年月日年月日一序检验项目及其内容检验结果检验结论号1制造许可证明文件2整机型式试验合格证或报告书3产品质量证明文件4安全装置、主要部件型式试验合格证

1.1制造1及有关资料资料5机房和井道布置图6电气原理图或者液压系统图7安装使用维护说明书8其他必要的资料1安装许可证和告知文件2施工方案

1.23特种设备作业人员证2安装资4施工过程记录和自检报告1料5设计变更证明文件技术6安装质量证明文件资料⑴改造维修许可证和告知书2施工方案

1.3改3更换的安全装置和主要部件的型式造、重3试验合格证及有关资料大维修4特种设备作业人员证资料5施工过程记录和自检报告6改造质量证明文件1使用登记资料2安全技术档案▲

1.4使43管理规章制度用资料4日常维护保养合同5特种设备作业人员证

2.1通道▲1通道及检修门、检修▲2门锁5活板门▲3警示标志2机房4维修距离mm

62.2机房专用及相7▲

2.3断错相保护关设1主开关设置备

2.4主开▲⑵与照明等电路的控制关系8关3防止误操作装置4标志

92.5电源插座序号检验项目及其内容检验结果检验结论▲⑴主机、制动器工作状态

2.6电力2制动器电气装置设置10驱动主▲⑶轮槽、卷筒、链轮齿磨损机4曳引电梯的电动机运转时间限制器▲⑴电气安全装置2机房2紧急操作装置安全色及相

112.8电力3轿厢运行方向标记关设驱动电备梯的紧▲⑷手动松闸装置急操作1限速器铭牌

122.10限▲2动作速度校验速器

2.111N线与PE线的设置13接地▲⑵接地连接

143.1井道封闭1顶部间距m

3.2顶部轿厢制导15m空间对重制导自由垂直2轿顶上方自由垂直距离m距离检修1门的开启方向门和检▲⑵门锁修活163板—井道▲⑶电气安全装置及相工关设

173.4导轨备上极限m18A

3.5极限开关下极限m隔障高度m1对重平衡重运行区域防护m宽度对重行井道m19内的程限制防护隔障高度2多台电梯运动部件之间的防护m序号检验项目及其内容检验结果检验结论203井道

3.7底坑▲1底坑地面及相关设施与装设备置336自由垂直距2底坑安全空间m离▲⑶底坑停止装置和电源插座4底坑地面的清扫1缓冲器或限位挡块的设置A

3.8缓21冲器或限2缓冲器液位和电气安全装置位挡块

3.9限速1张紧形式、导向装置22绳或安全▲⑵电气安全装置绳人不可进入的井道门的警示标识情

233.10警示况标识轿底面积m轿厢深度

244.1轿厢尺寸m轿厢高度m

254.2轿厢铭牌26A

4.3防止轿厢移动装置4轿厢1轿厢地坎护脚板▲

4.4护与对重脚板和27平衡自动搭接2自动搭接地坎重地坎1电气安全装置28A

4.5轿2门的运行和导向厢入□29▲

4.6对重平衡重的固定

4.7安全1铭牌30钳▲⑵电气安全装置

4.8警示人不可进入的井道轿顶警示标识情31标识况32▲

5.1悬挂装置的磨损、断丝、变形等情况挂33转▲

5.2端部固定件旋护34部▲

5.5旋转部件防护防悬序号检验项目及其内容检验结果检验结论356层门

6.1轿厢与层门的间隙mm36与层▲

6.2门间隙见附表站37A

6.3门重开装置538▲

6.4门的运行与导向39A

6.5自动关闭层门装置40▲

6.6紧急开锁装置1锁紧型式A

6.7门的2锁紧有效性416层门锁紧3电气安全装置或第二锁紧位置与层站1机电联锁42A

6.8门的2电气安全装置闭合

436.9层站标识

447.11轿厢安全钳动作试验45▲

7.2对重平衡重安全钳动作试验能

467.3空载曳引试验验47▲

7.4运行试验功48试1下行制动试验

7.5制动49▲2上行制动试验试验50▲

7.6沉降试验mm51▲

7.7破裂阀动作试验液压1液压软管的标记杂物2管路和附件的敷设

2.7液压驱52电梯动主机▲3溢流阀专用4破裂阀铭牌53A

2.9液压电梯的紧急操作强制1钢丝绳余留圈数54杂物

5.3钢丝绳2钢丝绳卷绕层数电梯的卷绕55专用▲

5.4松绳链保护附表单位mm轿项目、\门扇与门扇门扇与立柱门楣与地坎7。