听力残疾人验配助听器调查表

听力残疾人验配助听器调查表__________镇（街道）听力情况配助听器的需求情况家庭经济状况序号村别姓名残疾证号性别出生年月联系电话有验配需求无验配需求低保边缘左耳右耳低保户其他户低视力者助视器验配调查表低视力情况配助视器的需求情况家庭经济状况序号村别姓名残疾证号性别出生年月联系电话有验配需求无验配需求低保边左眼右眼低保户其他缘户__________镇（街道）年月日下肢缺肢者假肢装配调查表__________镇（街道）缺肢部位未安装假肢的需求情况家庭经济状况序性出生年村名姓名残疾证号联系电话■;别月有安装需求无安装需求低保边缘小腿大腿低保户其他户白内障患者调查表__________镇（街道）白内障情况复明手术需求情况家庭经济状况序性出生村别姓名残疾证号联系电话号别年月有手术需无手术需低保边左眼右眼低保户其他求求缘户市定康复工程项目需求调查表__________镇（街道）家庭经济状况市康复机构听力言语残肢体残疾肢体残疾肢体残疾人肢体残疾智力残孤独症儿性出生年序号村别姓名残疾证号疾人机构康儿童机构儿童免费抢救性机构人矫形器疾儿童童机构康低保边联系电话别月低保户其他复训练康复训练矫治手术康复训练安装机构康复训练缘户复训练浙江省周岁残疾儿童抢救性康复需求调查表0—6

一、基本信息姓名性别□男□女出生时间年月日联系电话身份证号残疾证号家庭住址邮政编码户籍所在地残疾类别残疾等级监护人姓名关系联系电话口孤残儿童口享受当地城乡居民最低生活保障口农业户口家庭人均年收入在低保标准之间家庭经济状况100〜150%户口□非农业户口家庭人均年收入在低保标准及一家多150〜200%残、一人多残、单亲等特殊困难家庭口其他家庭口享受城镇居民基本医疗保险口享受新型农村合作医疗享受医疗保险、口享受医疗救助口享受其他保险救助情况口无医疗保险口无医疗救助

二、康复情况□听力言语残疾儿童康复训练人工耳蜗手术助听器适配家长培训O其他（请注明）___________口肢残（口脑瘫）儿童康复训练肢残儿童矫治手术上肢假肢装配下肢假肢装配O O普及型辅助器具适配（请注明）__________康复需求家长培训其他（请注明）__________口智力残疾儿童康复训练家长培训O其他（请注明）_________□孤独症儿童康复训练家长培训其他（请注明）_________口视力残疾儿童助视器适配白内障复明家长培训其他（请注明）__________□康复机构名称_____________________________（O公办O民办）口接受康复项目_____________________________已接受康复情况口接受康复时间______年—月—日或从______年_月_日至________年_月_日□康复效果很好好一般不好我的被监护人________基本情况如上，希望获得康复工程或“残疾儿童抢救性康复项目”等康复服务具体请求接受康复服务的内容如下口白内障复明手术口人工耳蜗手术监护人申请口验配助听器口验配助视器口安装假肢（目前需要接受□听力言语康复训练口脑瘫康复训练口孤独症康复训练康复意向）□智力康复训练口其他（请注明）____________特此申请申请人签字__________年月日（以上各栏由申请人填写遇“口”和时，请在选择项打“J”）

三、审核意见社区、村（居）委会初审意见（盖章）年月日乡镇（街道）审核意见（盖章）年月日口机构名称□康复项目县（市、区）拟计划安排康复情况（盖章）年月日（材料粘帖处）材料（残疾证、身份证或户口本复印件，家庭经济状况证明）。