因病致贫重病患者申请审核确认表参考样表

附件痛致卷金癌崽老申请审核漪然表（参老样表）1:居民身份证号码申请人性别民族姓名户籍地联系电话居住地参保地申康人况请就业（上学）状姓名居民身份证号码系关况健与状一家庭成员情况共申年赡生人请健康状业（抚、赡姓名1居民身份证号码系关况况扶）亲费扶X-与活非抚同工资性经营净财产蒋转移近个月个人自负医疗费用总和12家庭总皎入最入收入收入（元（元/（元/（元/入（元/年）家庭收年）年）年）/年）自负总费用_______，其中住院自负入情况费用_____________，门诊慢特病自负费用_____________，门诊特药自负费用__________O亥算扣除政策范围内个人自负医疗费用之后共同生活家庭成员人均收入_________元i胃况/A•年存款________，证券__________基金__________动庭商业保险________理财__________债权________，产产否□市场主体_______机动车辆_________其他________况标□家是是不财超否房产______套（自建口商品房口），门面房_____套，动状箕他__________产-本人申请认定因病致贫重病患者，授权、委托相关核对机构对包括但不限于本人的收入、财产、因病支出、医保支付等信息进行核对，承诺所提供的全部信息真实、完整、准确，愿意接受有关部门调查，并自愿承担相应法个人申请律责任申请人签字年月日户查见调查人员签字入调意年月日经办人负责人分管领导经调查、审核、公示无异议，拟同意__________村（社区）________认镇道定为因病致贫重病患者，报县民政局审批审见乡盖章街初年月日意经审查，同意____________乡镇（街道）关于________村（社区）__________认定为因病致贫重病患者的审核意见级政门见盖章县年月日民部意审核人分管领导因痛致砥重痛崽老认定审核三（参老样式）2经调查审核，拟认定村（社区）下列人员为因病致贫重病患者，现予公示（公示期为天），接受社会监督如有异议，7请提供事实依据，向乡镇（街道）反映公示时间年_月—日至年—月—日乡镇（街道）举报电话乡镇（街道）人民政府（盖章）年月日序号姓名所在村（社区）备注因痛致疑重癌崽老以定淼以通知名（参老样式）（年第一号）乡镇（街道）依据我省《因病致贫重病患者认定办法（试行）》相关规定,经审核，你乡镇（街道）于—年一月―日提交的等—名因病致贫重病患者认定申请符合政策规定，可以认定为因病致贫重病患者，请按规定告知申请人或其委托代理人县民政局（盖章）年月日序号姓名所在村（社区）备注彳孑蕊以因扇致情重痣崽老通知名（参老样式）（年第号）乡镇（街道）依据我省《因病致贫重病患者认定办法（试行）》相关规定，经审核，你乡镇（街道）于—年—月—日提交的等名因病致贫重病患者认定申请不符合政策规定，不予确认因病致贫重病患者，请按规定告知申请人或其委托代理人县民政局（盖章）年月日序姓名所在村（社区）不予确认的原因号。