残疾人精准康复服务补助申请审批表年度

残疾人精准康复服务补助申请审批表姓名性别民族出生年月残疾人证号身份证号（持证必填）残疾类别视力口听力口肢体口智力口精神口其他口（多重残疾可多选）残疾等级一级口二级口三级口四级口未定级口家庭住址断人姓联系电话口家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线家庭经济状况口家庭经济困难康复需求项目（附评估机构出具的“康复需求评估意见”）残疾人或监护申请人人申请年月日县（市、区）审核人残联审批意见公章年月曰填表说明:•此表由残疾人或其监护人（代理人）填写并向县（市、区）残联申请，由县（市、区）残联审批并留存1•“康复需求项目”栏可根据需求填写，或必要时依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写评估机构出具的“康复需2求评估意见”须加盖评估机构公章。