环境监测记录表格--质量管理记录表格

环境监测记录表格一质量管理记录表格目录质量管理记录表格页码:页，共2页版次2022版，第0目录质量管理记录表格页码第页,共22页版次2022版，第027GJW-04-2022-ZL-027质量监督记录表（实验室）说明“钎为总站委托的监测任务中必须使用的原始记录表格GJW-04-2022-ZL-001监测机构名称监测任务名称培训计划表序号培训内容培训方式培训时间培训地点培训对象授课人备注编制人审核人批准人年月日年月日年月日第页共页核查人部门负责人年月日年月日第页共页GJW-04-2022-ZL-013监测机构名称监测任务名称使用仪器设备汇总表测量范围准确度等级/不确定度溯源方式有效日期放置地点购置日期启用日期备注注

①若为借用仪器设备，必须在备注栏中注明

②此表中填写的是完成监测任务中实际使用的仪器设备信息填表人负责人年月日年月日第页共页GJW-04-2022-ZL-014监测机构名称监测任务名称:使用标准物质汇总表序号标准物质名称使用时间生产厂家批号有效截止日期数量备注注此表中填写的是完成监测任务中实际使用的标准物质信息填表人复核人年月日年月日第页共页GJW-04-2022-ZL-015监测机构名称监测任务名称合同评审表任务名称参加人员评审日期监测项目和监测方法合同评审内容

1.技术要求满足不满足说明方法人员:仪器设备试齐取标准物质消耗性材料口2任务时限满足不满足说明口口3经费满足不满足说明口口4保密要求满足不满足说明口口5合同变更或者偏离时的要求满足不满足说明口口6双方特殊要求声明满足不满足说明□口7其他要求满足不满足说明口口评审结论□满足□部份满足口不满足批准人:年月日第页共页GJW-04-2022-ZL-016监测机构名称:监测任务名称合同偏离申请/审批表任务名称偏离申请日期申请偏离的合同条款偏离后的合同条款偏离原因本机构确认签字（章）年月日委托方确认签字（章）:年月日注本表作为合同的附件第页共页GJW-04-2022-ZL-017监测机构名称:监测任务名称分包申请/审批表拟分包的监测项目名称合格分包方名称分包内容申请理由申请人年月日技术负责人审批意见签名年月日委托方意见签名年月日备注第页共页GJW-04-2022-ZL-018监测机构名称:监测任务名称分包方评价记录表单位名称法人代表技术负责人E-mail地址及邮编口是口否通过实验室认可口是口否其他资质口是□否可承担的分包项目名称监测方法依据是否属于认可（认证）项目调查方式及结果评价意见批准意见签名签名签名年月日年月日年月日第页共页GJW-04-2022-ZL-019监测机构名称监测任务名称服务和供应商评价表服务和供货商名称地址传真/Email评价内容所提供服务和供应品范围供应品质量服务质量资质确认

1.供货商营业执照口有口无

2.法人代表证书口有口无

3.供货商5个工作日内提供报价承诺□有口无

4.其他资质证书□有口无

5.行业内相关业绩□有口无注以上内容应提供复印件评价意见使用部门意见批准人签名签名签名年月日年月日年月日第页共页GJW-04-2022-ZL-020监测机构名称:监测任务名称合格服务和供应商汇总表填表人批准人年月日年月日第页共页GJW-04-2022-ZL-021监测机构名称:监测任务名称关键试剂质量评价汇总表序号试剂名称生产厂家及批号规格试剂等级试剂用途评价指标（特殊要求）评价结论评价人注需附验收和测试原始记录填表人部门负责人年月日年月日第页共页GJW-04-2022-ZL-022监测机构名称:监测任务名称监测方法证实/偏离确认评审表监测项目名称方法名称:方法证实内容口检出限口方法线性口精密度口准确度口其他偏离:□是口否方法偏离内容及原因方法确认方式（采用其中一种或者其组合）□标准物质口方法比对口实验室间比对口对影响结果的因素进行系统性评审偏离内容的文本□有口无第页共页GJW-04-2022-ZL-022监测机构名称监测任务名称表1监测方法证实评审表方法证实内容结果验证内容方法要求实验结果证实结论检出限方法线性GJW-04-2022-ZL-002监测机构名称:监测任务名称签到表会议/培训名称主持/授课人时间:地点姓名部门/职务姓名部门/职务第页共页GJW-04-2022-ZL-003监测机构名称:监测任务名称培训记录表培训内容组织者授课人年月日学时培训对象培训内容附件（培训教材等）:精密度准确度其他评价结论证实人评价人批准人年月日年月日年月日第页共页GJW-04-2022-ZL-022监测机构名称:监测任务名称

4.监测方法偏离确认评审表合用范围使用仪器试剂耗材和标准物质环境条件操作过程和描述实验数据（应包括检出限、精密度和准确度相关数据必要时包括实际样品测试及方法比对等相关数据准确度指标验证尽量选用有证标准物质）评价作业指导书口有口无试验样品使用是否恰当口是口否仪器设备使用是否恰当口是□否试验环境是否满足要求□是口否试验内容是否能覆盖方法合用范围口是□否原始数据是否全面、合理、正确口是□否试验中计算是否正确口是口否检出限是否满足方法要求□是□否精密度是否达到要求口是口否准确度是否达到要求口是口否报告结论表达是否合理恰当口是口否报告结论是否正确口是口否其他需要说明的内容结论（应包括检出限、精密度和准确度相关结论必要时包括实际样品测试及方法比对等相关结论）确认人评价人批准人年月日年月日年月日第页共页GJW-04-2022-ZL-023监测机构名称:监测任务名称监测方法偏离申请/审批表方法名称及标准号申请时间监测项目申请偏离内容详细说明及理由偏离结果分析审核意见技术负责人年月委托方意见批准人年月日注应附方法偏离确认报告及相关证明材料第页共页GJW-04-2022-ZL-024监测机构名称监测任务名称质量控制计划表序号监测项目质控措施评价指标实施频次控制比例实施部门/单位实施时间实施情况备注填表说明监测项目一指具体分析项目；质控措施一指密码标准样品、平行样、加标回收、全程序空白样、现场空白样品、室内空白样品、比对和样品复测等其中任何一种；评价指标一指用保证值土不确定度、相对误差、相对偏差、加标回收率或者检出限等指标进行合格性评价的判断依据填表人质量负责人年月日年月日第页共页GJW-04-2022-ZL-025监测机构名称:监测任务名称内部质量控制数据统计表序号监测项目名称测试日期室内空白现场空白全程序空白平行样加标回收标样/质控样测定比对样品复测数量（对）合格率（％）数量（对）合格率（％）数量（对）合格率（％）总数合格率（豹总数合格率（豹总数合格率（％）总数合格率（％）总数合格率（％）合计注若为密码样，在数据上加“*”填表人:审核人年月日年月日第页共页GJW-04-2022-ZL-026监测机构名称监测任务名称质量监督记录表（现场）被监督人员质量监督员监督实施地点监督实施时间监测项目类别口地表水口环境空气口土壤采样及现场监测质量监督内容口

1.监测人员持证情况□

2.监测仪器设备情况（检定/校准、状态、校正等）:□

3.监测场所和环境条件监控情况□

4.监测方法执行情况:□

5.采样及现场监测情况1监测点位断面2采样过程3测试过程4质控措施□

6.样品保存、运输、交接与流转1样品保存2样品运输:3样品交接:4样品流转:□

7.记录

08.其他监督结论纠正情况及建议第页共页GJW-04-2022-ZL-027监测机构名称:监测任务名称质量监督记录表（实验室）被监督人员质量监督员监督实施地点监督实施时间监测项目类别口地表水口环境空气口土壤实验室分析质量监督内容口

1.监测人员持证情况□

2.监测仪器设备情况（检定/校准、状态、校正等）:□

3.分析场所和环境条件监控情况□

4.监测方法符合情况□

5.仪器设备操作情况；口

6.样品制备及试剂和消耗性材料的配置情况□

7.分析测试情况

08.质量控制实施情况□

9.数据处理及判定□

10.结果报告的出具情况□

11.原始记录□

12.其他监督结论纠正情况及建议第页共页GJW-04-2022-ZL-028监测机构名称监测任务名称不符合/潜在不符合及纠正/预防措施表部门日期不符合/潜在不符合实施描述:□不符合口潜在不符合提出人口监督员口内审员□其他人员部门负责人年月记录人年月日效果评价（含考核方式、成绩）评价人年月日第页共页GJW-04-2022-ZL-004监测机构名称监测任务名称培训实施情况汇总表序号培训内容培训方式培训时间培训地点参加培训人数授课人备注□计划内口计划外□计划内口计划外□计划内口计划外□计划内口计划外□计划内口计划外□计划内口计划外口计划内口计划外口计划内口计划外□计划内口计划外填表人负责人年月日年月日第页共页GJW-04-2022-ZL-005监测机构名称监测任务名称监测人员能力备案汇总表序号姓名性别年龄劳动合同有效期承担监测项目能力确认/持证情况上岗证发放机构上岗证有效期从事监测工作年限职称学历所学专业备注此表中填写的是完成监测任务相关人员填表人:负责人年月日年月日第页共页GJW-04-2022-ZL-006监测机构名称:监测任务名称仪器设备基本信息表仪器设备名称测量范围国别创造单位型号规格精度价值购置日期年月日仪器设备编号启用日期年月日放置地点保管人部门负责人年月日年月日第页共页GJW-04-2022-ZL-007监测机构名称:监测任务名称仪器设备使用记录表使用人备注使用前使用后第页共页GJW-04-2022-ZL-008监测机构名称:监测任务名称外出仪器设备出入库登记表第页共页GJW-04-2022-ZL-009监测机构名称:监测任务名称仪器设备维护保养记录表仪器设备名称测量范围国别创造单位型号规格精度价值购置日期年月日仪器设备编号启用日期年月日放置地点日期维护内容及结果维护人第页共页GJW-04-2022-ZL-010监测机构名称监测任务名称仪器设备溯源结果确认表仪器设备名称检定/校准/测试/比对机构放置地点证书类型□检定证书口校准证书口检定结果通知书口测试报告口比对结果证书/报告日期有效期仪器名称与证书/报告的符合性口符合口不符合仪器型号/规格与证书/报告的符合性□符合口不符合溯源结果是否满足使用要求检定/校准参数（根据检定/校准证书填写）:方法要求参数（根据监测方法要求填写）口满足口不满足（原因）处理结果口限制使用（范围）口降级使用（由降为）□申请修理□申请报废在本次溯源周期内结果需要引用证书中的修正值或者修正因子口直接引用本次校准值，具体为□有修正值，具体为口有修正因子，具体为口无修正值或者修正因子口不需要引用说明溯源证书（报告）原件与本表及时交档案部门归档，仪器附近保留复印件备注确认人部门负责人年月日年月日第页共页GJW-04-2022-ZL-011监测机构名称:监测任务名称仪器设备溯源情况汇总表填表人部门负责人年月日年月日第页共页GJW-04-2022-ZL-012监测机构名称:监测任务名称仪器设备期间核查记录表核查部门仪器名称型号检定周期最近一次检定校准日期核查方式核查内容核查结果核查结论□合格口不合格（处理意见:。