疫情防控志愿者报名表

疫情防控志愿者报名表打钩教职工（学生（姓名出生年月性别工号/学号所在部门/学院专业/年级政治面貌联系电话现住址是否存在以下情况假期进出过湖北是（）否（）假期经过湖北是（）否（）近期接待过湖北来访亲友是（）否（）有发热感冒咳嗽等症状是（）否（）共同生活的亲友中有正在医院发热门诊、是（）否（）、感染科等相关科室值班ICU接触过确诊或疑似病例是（）否（）共同生活的亲友中有医学观察或隔离等是（）否（）情况本人签字学生家长签字•■学院/部门意见（此栏由校团委反馈学院/部门完成）•■校疫情防控工作领导小组审核意见。