豫章师范学院家庭经济困难学生认定申请021版

豫章师范学院家庭经济困难学生认定申请表（版）2021学院专业班级学号姓名性别出生年月民族学政治面貌入学前户口口城镇口农村生身份证号码本人毕业高中班主任姓名联系电话基本__________省（自治区/直辖市）___________市（区/州/盟）_________县（区/市/旗）情家庭通讯况__________（镇/街道/乡）____________________________________（具体门牌号）信息邮政编码联系电话L农村脱贫家庭（原建档立卡贫困家庭）学生口是口否

2.最低生活保障家庭学生口是口否；

3.特困供养学生口是口否；4,孤儿学生口是口否；

5.烈士子女口是口否；家庭类型

6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女口残疾学生□残疾人子女残疾证号__________________;7,城镇贫困群众家庭学生□是口否；

8.其他家庭经济困难学生口是口否姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭主要成员情况（以户口本登记的成员为准）家庭子女在读具体情况:小学及初中教育—人,高中教育—人,大学及以上—人赡养老人数___人父亲兄弟姐妹人数—人（在世的人数）母亲兄弟姐妹人数—人（在世的人数）家庭年总收入_______________元（包括工资、证券、土地房屋出租、农副业等各类收入总和）收入主要来源是______________________________________________________________________响庭负债情况（原因及金额）________________________________________________________________O济况学费来源□家庭收入口亲友资助口助学贷款口其他贷款每月能获得的生活费用—元关息家庭所在地是否贫困县口是（□国家级口省级）口否影家住房类型□自建楼房口自建平房口商品房口经济适用房经住房面积一平方米状□福利房口借住亲戚朋友家口租房口其它有（近一年内家庭遭受的自然灾害、突发意外等，写明情况和损失）信家庭突发情况学生已获资助情况（高中阶段或上一学年）_____________________________________________O其它情况承诺内容本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任，并同意授权扶贫、民政等部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对个人承学生本人（或监护人）手写签名诺年月日班级评议小组意见经量化测评和民主评议，认定该同学为（在方框里打＜）:口家庭经济不困难□家庭经济一般困难口家庭经济比较困难口家庭经济特别困难班主任（辅导员）签字年月日学院认定意见.经学院认定工作组审核，认定该同学为口家庭经济不困难口家庭经济一般困难口家庭经济比较困难口家庭经济特别困难认定工作组组长签字年月日（加盖学院公章）学校审批意见年月日（加盖公章）填写说明

1.本表用于家庭经济困难学生认定

2.“影响家庭经济状况有关信息”栏填写空间不够，可另附页

3.学生无需填写“班级评议小组意见”、“学院认定意见”、“学校审批意见”三栏的内容

4.若本人家庭经济条件不贫困，本人自愿放弃申请资助的，在个人承诺内容中填写“本人家庭经济条件不贫困，本人自愿放弃申请资助”

5.如新增贫困学生，可随时申请填报申请表。