医院医疗缺陷管理制度1

医院医疗缺陷管理制度陷3次1字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；代替或者摹仿他人签名；2病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；3使用无电子签名的计算机Word文档打印病历；4缺入院记录、住院病历，或者非执业医师书写入院记录、首次病程录；5诊断不切当，依据不充分；6主治医师或者上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签；7科主任或者副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例说邦病史补充窗*新翱k病B分析、进■诊疗意见及审签；8确诊艰难或者疗效不切当的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的寿士诊疗意见，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签；9应该有术前讨论或者病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能浮现的意外及防踊施、术后观察事项姗理要求，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签；10缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或者手术诊断、手术部位描述错误；11缺手术安全核查记录;12植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或者条形码粘贴不全；13治疗措施不正确或者不及时而贻误抢救与治疗；14死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录；仅有床位医丽主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签；15缺特殊检查治疗、手术等各类知情允许书或者缺患者被委托人签名；16缺术中扩大手术范围的知情允许书术前已告知的除外或者缺患者被委托人签名；17非患者本人签字的知情允许书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件；18缺出院死亡记录四诊断缺陷1有下列情况之一即为重度缺陷，记录治疗组各级医生缺陷3•1主要疾病诊断错误或者遗漏，导致延误治疗；2疑难、急、重症病例未请示上级医师或者会诊而延误诊断治；3未及时实施关键性检查措施而延误诊断4因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断

2.有下列情况之一即为中度缺陷，记录治疗组各级医生缺陷21非疑难病症超过一周诊断不明，并未按规定上报、会诊；2主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者；3因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者

3.有下列情况之一即为轻度缺陷，记录治疗组各级医生缺陷11疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；2次要诊断或者合并症遗漏，未影响治疗者；3过度使用不必要的辅助检查者；4因实施诊断措施失败造成患者痛苦;5未按规定开展慢性病病例上报五治疗缺陷

1.有下列情况之一即为重度缺陷，记录治疗组各级医生缺陷31治疗原则和关键性治疗措施错误；2处置失误或者用药不当造成患者严重痛苦或者伤害者;3重症患者诊断明确而未采取治疗措施导致增加患者痛苦；4住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果；5未按规定规范开展孕产妇系统管理；6未按照规定开展计划生育技术服务

2.有下列情况之一即为中度缺陷，记录治疗组各级医生缺陷21用药不当或者处置失误而影响疗效，但未造成伤害；2非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施;3未按规定对高危妊娠监测和处理；4产科主要质量控制指标13项有一项未达标

3.有下列情况之一即为轻度缺陷，记录治疗组各级医生缺陷11用药不合理而增加副作用；2辅助治疗不当，未影响疗效；3滥用不必要的药物或者治疗手段；4治疗措施正确，但未按规范程序审批；5在实施计划生育技术服务时未按规定登记、书写医疗文书六抢救缺陷L有下列情况之一即为重度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺陷3次；1抢救不及时导致延误抢救时机2错误判断病情或者未按抢救常规操作而致失误；3需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果；4抢救药物、设备、电源浮现障碍影响抢救效果

2.有下列情况之一即为中度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺陷2次1抢救不及时或者措施不力;2设备运转不佳影响抢救；3抢救中相关科室配合不力；4抢救过程中操作不当造成重要脏器伤害

3.有下列情况之一即为轻度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺陷1次1抢救病例无尚级医师指导；2抢救记录及医嘱不规范、不完善;3抢救药物设备准备不当，但未直接影响抢救效果；4抢救操作不当造成组织损伤七手术缺陷

1.有下列情况之一即为重度缺陷，记录治疗组各级医生缺陷31手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者；2手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；3违反操作规程直接或者间接造成大出血休克；4手术操作不当或者术前准备不足而致不能达到手术目的;5术后体内遗留非治疗性异物；6术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或者会诊讨论而未得到妥善处理；7术中浮现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与患者及其家属办理的签字手续，术后发生争议2有下列情况之一即为中度缺陷，记录治疗组各级医生缺陷2•1手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症；2操作不当导致过量失血，但未引起出血性休克；3操作不当导致感染、血肿、瘦管、窦道形成而影响愈合;4违反手术分级管理的越级手术;5无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日6发生计划生育差错事故或者手术异常情况未上报，或者报表不及时、正确；7未按照规定对计划生育技术服务中的并发症进行讨论、鉴定、治疗及随访

3.有下列情况之一即为轻度缺陷，记录治疗组各级医生缺陷11切口遗留异物而影响愈合者；2化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或者延期愈合;3器械使用不当造成患者损伤；八医院感染控制缺陷L有下列情融一4术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合即为重度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺陷3次Q住院患者中，短期内发生3例以上同种同源感染病例现2医疗废物分类不清，针尖混入其它废物，造成针刺伤以及不良后果；3对多重耐药菌患者消毒隔离防控措施落实不到位；4医务人员手卫生依从性＜60%

2.有下列情况之一即为中度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺陷2次1未按规定报告无菌手术切口感染；2微生物标本送检率低于30%;3手术人员外科洗手不正确；4接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物标本送检率低于40%,使用特殊级抗菌药物治疗的住院患者微生物标本送检率低于60%;5院内感染漏报；6传染病漏报

3.有下列情况之一即为轻度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺陷1次1器械、辅料、空气消毒不达标，但未引起感染；2未严格执行隔离技术规范，有可能引起病原体在院内传播；3灭菌物品、消毒剂未按规定使用；4季度无菌手术切口感染率＞

0.5%九护理缺陷

1.有下列情况之一即为重度缺陷，记录当事人缺陷3次1护理监控失误、查对不严造成错误诊治导致不良后果者;，2擅离职守而延误诊断治疗护理造成严重后果；3违反无菌操作技术，造成患者严重感染者；4输液外漏造成组织坏死;5护理不当发生坠床、窒息、昏倒而造成不良后果；6护理不当发生压疮;7因交接班不认真而延误诊治、护理工作，造成不良后果；8因护理质控未完成，造成病历不能在72小时内归档的

2.有下列情况之一即为中度缺陷，记录当事人缺陷2次1护理不当造成烫伤、冻伤、体腔引流不畅；2未按时做好术前准备而延误手术、检查、治疗时间;3各种记录有遗漏或者不许确，影响诊断治疗者；4遗失检查标本影响诊断治疗者;5危重患者床位护士不了解患者病情、护理诊断不能体现首优、中优、次优，护理措施落实不到位

3.有下列情况之一即为轻度缺陷，记录当事人缺陷1次1违规操作而增加患者痛苦；2各种记录不许确，但未影响诊断治疗者；3标本留置或者术前准备不及时，尚未影响诊治者；4无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染；5危重患者床位护士不了解患者病情、基础护理落实不到位；6查对制度执行不到位浮现输液配置或者使用错误、发错药或者未发药未引那果十麻醉缺陷

1.有下列情况之一即为重度缺陷，记录医生缺陷3次1麻醉科医生临床抢救患者时，遗忘重要器械、药品影响抢救者;2麻醉科医生因术中玩忽职守致患者浮现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者；3麻醉穿刺未按正规操作造成气胸；4麻醉科医生因不负责任造成无氧供给或者二氧化碳潴留者;5麻醉科值班医生无故住手、迟延或者推委手术，或者擅离职守影响手术按时进行

2.有下列情况之一即为中度缺陷，记录医生缺陷2次，1低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高浮现呼吸抑制，经处理未发生不良后果；2硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或者麻醉导管遗忘体内带回病房；3因麻醉插管未按常规进行，致患者牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤

3.有下列情况之一即为轻度缺陷，记录医生缺陷1次1麻醉不全，严重影响手术进行；2急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备十一手术室缺陷

1.有下列情况之一即为重度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺陷3次1手术室因交接班不严而误用未灭菌物品；2手术室接送患者或者手术前、后坠车、坠床

2.有下列情况之一即为中度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺陷2次，1体腔关闭前未认真查对清点辅料、器械导致延长手术时间30分钟以上；2手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行

3.有下列情况之一即为轻度缺陷，记录治疗组各级医生、护士缺陷1次1手术患者因体位固定或者摆放不当及保护不全，使皮肤压伤或者浮现水泡；2因责任心不强，用热水袋或者电极造成轻度灼伤十二输血缺陷

1.有下列情况之一即为重度缺陷，记录检验科医生缺陷3次1血交叉试验错误已发出报告；2错发血并已输入患者，但及时发现处理

2.有下列情况之一即为中度缺陷，记录检验科医生缺陷2次1发错血而未输入患者体内；2收到危重、抢救患者的输血申请单后，5分钟内无故未联####医院医疗缺陷管理制度征求意见稿

一、医疗缺陷的定义医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规朝畛疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行为医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷医疗缺陷是指医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写搴府5上

二、医疗缺陷的内容醺突出医疗核心制度、围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，浮现下列情况之一，记录当事人轻度缺陷1次一医疗核心制度:

1.三级查房制度Q患者入院48小时内无主治医师或者以上医师查房记录;2疑难、危重抢救病例无科主任或者副主任医师以上医师查房记录;3上级医师查房记录无实质内容或者无尚级医师审阅签名

2.首诊负责制1首诊医师拒绝诊治患者或者推委患者或者未按规定书写门诊病历；2如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或者收治非本专业患者;3对病情涉及多科的患者，首诊医生未按患者的主要病情收系血站而影响抢救;3因责任心不强导致血液包装损坏造成血液浪费

3.有下列情况之一即为轻度缺陷，记录检验科医生缺陷1次1损失血标本需重新抽血者；2血袋上标签填写错误姓名、血型或者贴错标签，已发出但未使用者十三放射科缺陷L有下列情况之一即为重度缺陷，记录放射科医生缺陷3次，1因错照患者部位，而导致诊断治疗错误；2因责任心不强对，机器设备保管、使用不当造成损坏,影响工作;3不按操作规程致各种造影失败，造成患者痛苦及药物、胶片浪费;44X光片有征兆显示而未作出诊断

2.有下列情况之一即为中度缺陷，记录放射科医生缺陷2次1错照患者或者部位，损坏或者遗失照片，需重新检查者；22X光片归档错误，导致无法查找或者丢失X片或者原始资料；3因技术原因导致重要特殊检查失败；4诊断报告写错姓名、部位，已发出

3.有下列情况之一即为轻度缺陷，记录放射科医生缺陷1次1未按规定时间发出报告疑难病例除外；2各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治；十四检验科缺陷

1.有下列情况之一即3因摄片技术原因造成显影不清影响诊断为重度缺陷，记录检验科医生缺陷3次1所检查项目未按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗；2因工作粗疏，错发、漏发或者遗失检查结果，影响诊断及治；3因不负责任损坏或者丢失标本4贵重仪器因使用中违反操作常规、保管不当，造成部件损坏；5急诊检验无故未按时报告影响诊断治疗；6因污染造成假阳性，影响诊断和治疗

2.有下列情况之一即为中度缺陷，记录检验科医生缺陷2次1丢失或者损坏标本不能检杳或者需补查者；2错查、漏查检验项目或者填错检验结果搞错标本而标本已处理不能复查；3错配或者用错试剂，检验项目与申请项目不符合、报告结果错误;4使用变质或者未经校正的试剂或者容器不干净，影响检查结果

3.有下列情况之一即为轻度缺陷，记录检验科医生缺陷2次Q普通检验无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规范；2使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性十五病理科缺陷

1.有下列情况之一即为重度缺陷，记录医生缺陷3次1因标本编号错乱、组织污染、损坏而延误诊断；2主要诊断错误导致临床诊断延误;3快速冰冻切片术提前一天通知后，因准备不周，影响诊断治疗

2.有下列情况之一即为中度缺陷，记录医生缺陷2次1病理标本编号错误或者错写姓名，并已发出报告；2收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断；3排泄物类标本，未做成涂片前过早遗弃，而须重留标本者；4标本丢失或者干腐，影响诊断

3.有下列情况之一即为轻度缺陷，记录医生缺陷1次41切片或者染色不良造成无法诊断十五药剂科缺陷

1.有下列情况之一即为重度缺陷，记录药剂科人员缺陷3次；1急救处方未即将配发而影响抢救治疗者2毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或者错发并已用于患者；⑶因保管部善，造竭品发霉、变质、过期、物，价值400元以上;4发错药包括品种、剂型、剂量已用于患者；5高危药品发放未认真核对导致发错药品已用于患者

2.有下列情况之一即为中度缺陷，记录药剂科人员缺陷2次1毒麻精神药品未按规定管理或者帐物不符;2药袋或者药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或者贴错标签；3因工作不慎，配错处方、发错药品，但及时追回而未用于者；4处方不符合规定，把关不严或者擅自发出超限量药品；5临床；供药不及时而影响诊断治疗6高危药品未按规定进行管理

3.有下列情况之一即为轻度缺陷，记录药剂科人员缺陷1次1药物用法用量交待不清；2药剂科发现药物不良反应未及时上报；3因药品养护不到位，发出的药品存在质量问题十五功能检杳诊断科缺陷心功能、电生理、内窥镜、B超等

1.有下列情况之一即为重度缺陷，记录医生缺陷3次1错发、丢失图片或者报告，影响诊断、治疗或者抢救；2因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件；3诊断与手术证实不一致，且有重大出入或者遗漏2有下列情况之一即为中度缺陷，记录医生缺陷2次•Q因工作粗疏，致导联、标记或者部位错误，已发出错误报告；2检查错位、借项，遗漏检查部位，未发出报告；3未按规定时间发出检查报告，影响患出治

3.有下列情况之一即为轻度缺陷，记录医生缺陷1次1不按常规操作，造成胶片、图片浪费；2因保管不善，丢失和损坏原始资料十六理疗科缺陷

1.有下列情况之一即为重度缺陷，记录医生缺陷3次1针刺治疗中造成气胸，但自行吸收；2因保管、使用检修不当，造成贵重仪器主要部件损坏而不能使用;

2.有下列情况之一即为中度缺陷，记录医生缺陷2次1治疗时错置电极、部位或者漏电，但伤及顾客较轻；2因查对不严，用错药、打错针、电极极性错误，但无严重后Mo

3.有下列情况之一即为轻度缺陷，记录医生缺陷1次1针灸遗漏主穴、配错穴位或者针灸完后忘记取针带回病房或者家中

三、医疗缺陷管理体系一组织管理:在医院医疗质量管理委员会的领导下，医务科具体负责实施

1.医院医疗质量管理委员会负责对全院医疗缺陷管理工作进行检杳、指导，保证考核工作规范进行

2.各科室成立医疗质量管理小组，为科室医疗缺陷管理具体实施组织各临床、医技科室行政主任为科室医疗缺陷管理第一责任人

3.建立全院各级医师执业档案，连续记录个人医疗缺陷和奖罚情

（二）管理模式:L根据医管理体系要求制定缺陷标准，通过科室质控、院级检查相结合查找缺陷，自我改进与处罚，以及时整改，减少医疗缺陷、实现医疗质圜摄改进的管理触，医院质量检查中发现的医疗缺陷纳入医务人员定期考核、技术档案内容2为充分睁科主任在科室管理中的主观能动性，医疗缺陷管理例明确定义，科室主动自查h报、及时整改；医院定期不定期检直、医疗缺陷的监督管理办法U!专项调查，经核实的医疗缺陷，医务科书面提交科室，科主任负责

1.要求科室管理小组每月按照医疗缺陷界定标准进行自查自报,并与次月5日前向矿科报告，科室早期、及时发现、解决医疗缺陷同时也便于医院能较好地做到一级反馈控制自查病历的数量不少于本月科室出院人数的20%,自查情况详细记录到医疗差错记录本,责彳理人每月将自查结果上报给医务科

2.医疗环节质量管理:环节质量是医院质量管理的重要组成部分，主要通过二种形式来监控医疗质财节缺陷现场演医务科每月组织医院病案管理委员会成员进行运行病历及医疗质量的专）项抽查（病历的抽查不少于科室在院病历的15%,检查结果登记记录二是不定期检查，针对科室上报的医疗缺陷登记表以及科室反映的医疗工作中存在问题或者艰难，及时组织调查、沟通和协调,从而及时采取相靖制措施，预防医疗缺陷的发生

3.医末质量管理:通过对出院病历质量检查来监控医疗终末丘医务科跚鳄小组，对所有归档病历、死亡病历、讨论病历进行专项检查

4.医疗投诉和纠纷管理:1对典型医疗纠纷或者医疗缺陷的案例由医务科就案例组织医疗质量管理委员会专家讨论和分析2对重大医疗纠纷或者重度医疗缺陷案例由医务科组织院内院外专家对案例进行分析及判定

5.建立医疗缺陷的质询制度，由医院医疗质量管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询

6.由医院医疗质量管理委员会每月对发生医疗缺陷的科室下发《医疗缺陷整改通知书》，促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析，查找缺陷起因和危害，提出改进措施，吸收教训

五、奖惩办法医疗缺陷认定结果与科室评优和科主任考雌钩，与医师个人绩

1.个人绩效、职称晋升、聘任状况挂钩每一轻度缺陷扣除责任人25元，月累计四次同样轻度缺陷，每一轻度缺陷扣除责任人50元，治疗组组长50元年累计30——50次轻度缺陷，每一轻度缺陷扣除责任人50元，处罚治疗组组长，200元；年累计51——70次轻度缺陷每一轻度缺陷扣除责任人75元，处罚治疗组组长500元，年累计71次及以上轻度缺陷或者年累计超过六次及以上重度缺陷，每一轻度缺陷扣除责任人75元,同时处罚责任人1000元，扣除责任人年终奖金，取销年度评优、次年取销晋级考试、外出进修，处罚治疗组组长1000元，全院通报经医院颗一年内无重度医疗缺陷记录的，评为“医疗服务之星”并记入医师医阳案，优先进修、学习2科室ffOl科主任考核科室月累计超过10次轻度缺陷，处罚科主任100元，同时扣除科室年度目标考核考评分3分科室年累计超过30次轻度缺陷，扣除科主任奖金500元，同时扣除科室年度目标考核考评分5分，取消科室评优科室年累计超过50次及以上轻度缺陷或者6次及以上重度缺陷，扣除科室年度目标考核考评分20分科室1年内无重度缺陷记录的，年终奖励800元；1年内无中度缺陷记录的，铭奖励1000元，优雌荐先进科室评奖；1年内无轻度缺陷记录的，年终奖励3000元，年度评为先进科室，内科、外科及妇产科加倍奖励

六、本管理制度自发布之日起实行，原制度同时废止，解释权属住相应的科室

3.会诊制度:2“普通会诊”在接到通知后48小时内未到达;“急会诊”在接到通知后10分钟内未到达;4申请外院会诊未经科主任审签并经医务科批准;会诊医师不具备规定的资格;未按规定在病历记录会诊意见及会诊意见执行情况

4.死亡病例讨论制度:2未按规定时间开展死亡病例讨论;死亡病例未讨论;死亡病例病历中无死亡病例讨论记录或死亡病例讨论内容4死亡病例讨论记录缺记录者签名、主持人审阅和签名不规范;

5.疑难病例讨论制度:1疑难病例未及时开展讨论;2疑难病例病历中缺疑难病例讨论记录或记录内容不规范;3疑难病例讨论记录缺记录者签名、主持人审阅和签名

6.值班制度、交接班制度:2值班期间未按规定书写医疗文书;未坚守工作向位，出现脱岗;4备班医生未按规定到岗;值班医师“一岗双责”或紧急情况无备班医生;5急、危、重病患者，未进行床前交接班；6未按规定对新入院、危重、手术、生产进行书面交接或交接班记录本填写不全

8.手术分级管理制度:1手术科室未定期对手术医师开展手术能力评价;2手术医师未参加医院提高医疗质量继续教育培训或参与率低于70%;3未按规定对需要审批的手术进行审批的;4未参加查房、会诊和术前讨论，直接参与手术;5手术医生擅自越手术权限开展手术;6未经批准擅自邀请非本院医师参与手术

9.查对制度:1未按照规定进行查对或查对记录无签名；

10.新技术准入制度:1未按规定对开展的新技术进行申请审核手续；2实施新技术无患者或授权委托人签字的知情同意书；3未按规定对开展的新技术进行阶段性总结

11.病历管理制度1科室无病历质量控制小组或质控小组未有效开展工作;2各种检查检验报告单未按规定粘贴；3未按规定保管运行病历和未归档病案；4未按规定时间72小时内归档或病案遗失

12.分级护理制度:1未按照医嘱开具的护理等级开展护理工作

13.临床输血管理制度:1无输血适应症开展输血治疗；2输血前无患者或者授权委托人允许并签字的《输血治疗允许书》或者《输血治疗允许书》未归入病历；3非主治医师以上人员填写《临床输血申请单》或者《临床输血申请单》填写不完整;4《临床输血申请单》未按规定审核签名；5无输血前九项检查报告或者检查；6开展输全血治疗无科主任等签字审核；7采血人员未按规定程序采血及与检验科交接;8检验科未按规定进行检查核对、复查受供血双方血型及交叉配血试验;9非输血治疗科室医护人员取血或者双方无共同查对交接签名记录;10输血前无两名护士或者医护人员共同查对记录；11发生输血不良反应时未按照规定处置及上报；12无输血病程记录及输血疗效评价记录;13未按规定处置输血相关医疗废弃物

14.医患沟通制度1未按规定开展入院沟通、住院期间沟通、出院沟通;2入院沟通未进行病情诊断及严重程度、诊疗方案选择、可能浮现的并发症和预后进行告知；3住院期间未按规定对病情变化、检查检验先后的注意事项、检查结果异常、浮现药物不良反应、特殊的体位饮食等进行告知；4未按规定对有创检查、手术、特殊治疗、特殊检查、可能增加病人负担的自费费用等进行沟通；5沟通过程中解释不清晰、未执行文明服务规范导致患者或者

15.医疗安全不良事件报告制度1未按规定报告医疗安全不良事件二围手术期管理制度1未按规定对需要审批的手术进行审批的；2手术医师术前未亲自查看病人;3手术患者术前准备不充分；4未按规定对需要术前讨论手术病例开展术前讨论或者术前讨论记录不规范；5手术前无患者或者授权委托人签字手术允许书；6择期手术前一天无麻醉医师访视记录;7非麻醉医师主持的麻醉知情告知及与患方签署麻醉知情同意书;8未按规定向手术室送达手术通知书;9进入手术室前未按规定做好手术部位标示;10手术患者未按照规定佩戴标有患者身份识别信息的腕带；11未按规定做好手术病人术前术后交接工作；12未按规定执行手术安全核查制度;13术中遇到疑难或者意外情况，未按规定请示报告；14术中更改手术方案、使用高值耗材未按规定与患者或者授权委托人沟通签字；Q5未按规定做好手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后共同清点核对工作；16未按规定将植入的假体材料、器材条形码贴在手术清点记录单的背面；17未按规定将手术切除组织脏器标本及时送检；18参预手术人员术中谈论与手术无关的内容；19未按规定对手术患者进行术后苏醒;20未按规定书写手术记录和术后病程记录;21麻醉医师未按规定在48小时内对手术后患者进行访视；22对非计划再次手术未按规定进行讨论审批;23未按规定使用预防性应用抗菌药物三病历质量管理L病历中存在下列情况之一属轻度缺陷，记治疗组各级医生缺陷1次1入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡记录等重要记录未在规定时间内完成2缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单；3出院主要诊断选择错误；4手术及操作名称两项及以上填写不规范或者漏填;5主诉记录不完整，不能导致第一诊断;6主诉与现病史不相关、不相符;7遗漏主要阳性体征或者重要脏器体征描述不全;8其它主要疾病误诊、漏诊;9首次病程录记录缺病例特点、拟诊讨论入院诊断、诊断依据及鉴别诊断，诊疗计划空洞无针对性、无主治及以上医师审签等；10未按照规定书写各级医师查房记录两次及以上；11病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录两次及以上；12缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录;13瀚血治疗病程记录不完整，缺输幅应症、输血成份、血型和数量、输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录;14已输血病例中缺输血前9项检查报告单或者化验结果;15缺抢救病人的抢救记录患者抛却抢救除外；16住院30天以上病例缺大查房记录，评价分析记录两次及以上；17疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺主持者总结发言记录（两项及以上）;）（18缺有创诊疗操作记录;）（19手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范（两项及以上）；（）20缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录;（）21特殊检查（治疗）、手术等各类知情允许书等缺谈话医师签名;

（22）患方选择或者抛却抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情允许的记录;（）23病危（重）患者无书面病危（重）通知书;（）24特殊检查（治疗）、手术等各类知情允许书打印不规范；授权委托书、知情允许书书写不规范（如非患者本人签字、未注明签字人与患者关系或者条款内容等）（两项及以上）；；

（25）死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范出院（死亡）记录不完整、不规范；（）26知情允许书、医患沟通记录中没有具体告知内容，惟独患者（授权委托人）和（或者）医师签字

2.病历中存在下列情况之一属中度缺陷，记治疗组各级医生缺陷2次（）1对待诊、待查的病例首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

3.病历中有下列情况之一即为重度缺陷，记录治疗组各级医生缺。