神经重症监护病房感染的管理一

神经重症监护病房感染的管理（-）•、医院感染的定义医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时存在的感染医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染

（一）属于医院感染的几种情况

1.无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染为医院感染

2.有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染

3.本次感染直接与上次住院有关

4.在原有感染基础上浮现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或者在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染

5.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染

6.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染

7.医务人员在医院工作期间获得的感染（-）不属于医院感染的几种情况

1.皮肤黏膜开放性伤口惟独细菌定植而无炎症表现

2.由于创伤或者非生物性因子刺激而产生的炎症表现

3.新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等

4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作

（三）ICU医院感染的定义医护人员的手是传播细菌和医院感染的媒介，ICU的患者各种检查和操作频繁，造成感染的儿率增高因此应重视医护人员手的清洁，洗手是阻断接触传播、预防医院感染的有效方法以下情况下，强调必须做好洗手工作1接触不同病人前，包括穿隔离衣前；2接触病人后，包括脱隔离衣后、摘除手套后；3对同一病人，需继续处置其另一污染相对较轻的部位之前；4每一项操作先后如呼吸道插管或者气管切开；5接触清洁物品前；6接触污染物品后，包括采样物如血液、呼吸道分泌物、尿液、粪便等、均应洗净双手无论是否配戴手套必要时用手消毒剂对手进行消毒，因为，清除某些耐药菌仅用肥皂洗手是不够的

3.手卫生的两种方法一个是使用速干手消毒剂消毒双手，不需水洗另一个是采用流动水和肥皂或者皂液洗手但需要注意的是在干手的过程中必须防止二次污染现在医院要求必须要有一次性的擦手纸、干手纸，绝对不允许在白大褂上擦，同时也不提倡用毛巾擦，更不提倡甩手

4.不用速干手消毒剂的两种情形沾染了患者的血液、体液和其他明显可见的污染物后，不能用手消，必须用流动水洗；直接接触食品前，也不宜使用用手消去消毒手在进行可能接触患者的血液、体液和其他污物的操作时应戴一次性手套进行防护，操作结束后摘除手套，即将做好手卫生

5.正确的洗手方法用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间1015秒，双手下垂用流水彻底冲洗干净第一步掌心对掌心搓揉；第二步手指交叉，掌心对手背搓揉；第三步手指交叉,掌心对掌心；第四步双手互握搓揉手指，反复揉搓；第五步拇指在掌中搓揉；第六步:指尖在掌心中搓揉；第七步揉搓手腕、手臂，双手交换进行ICU医院感染是指在入住ICU时不存在也不处于潜伏期，而在ICU期间所发生的感染；也包括在ICU内感染，而在转出ICU48小时内所发生的感染

二、控制感染的重要性

（一）医院感染关系到患者安全和医疗质量根据WHO的报告，全球每年有数以亿计的患者由于接受医疗服务时发生感染而使其治疗、护理变得更加复杂，导致一些患者病情加重，一些患者不得不延长住院时间，有些患者由此浮现残疾，还有些患者因此而死亡在发达国家，现代化医院的住院患者中约有5%10%获得一种或者多种感染发展中国家发生〜医院感染的危（wei）险是发达国家220倍，在某些发展中国家，医院感染率高达25%o设备消〜毒不严，人员技术无非关或者水平有限，都会增加医院感染的机率在美国，每136名住院患者中就有1人因在医院内感染而导致病情加重，每年约有200万例病人发生医院感染，并导致8万例病人死亡2022年全国医院感染监测网现患率调查结果，医院感染率为

4.29%,同年住院患者人数11483万人次，相当于492万人次感染

（二）医院感染增加医疗费用根据世界卫生组织报告，每年由于医院感染增加的费用，在美国4557亿美元，在英国10亿〜英镑，在墨西哥15亿美元我国研究显示，平均每例医院感染病人增加医疗费用24005000元〜

（三）医院感染直接影响诊疗技术的发展有研究显示，医院感染会额外增加4%33%的病死率，死亡率会因此而增加其〜中，病死率最高的是医院内肺炎和泌尿道感染、导管相关性血流感染、呼吸及肺炎，分别增加病死率为5%、25%、35%o最近几年，我国医院感染的案例较多2022年，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡调查中发现该院新生儿重症监护室暖箱暖箱污染严重，清洁消毒不彻底新生儿吸氧所用湿化瓶不更换，消毒液浓度也不合格2022年西安交通大学第一附属医院新生儿科发生医院感染，导致9名新生儿死亡PPT13显示的是2022年在安徽省宿州市某医院，为10例患者实施白内障超声乳化手术，造成患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除，这一事件报导引起了全国人民的震惊2003年，某煤业医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染原因是由于该院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用、未消毒就用现象，而这些被细菌污染了的医疗用品就是此次医院感染暴发的原因1998年4月3日至5月27日，深圳市某妇儿医院，共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为

56.85%o戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%,浸泡4小时,而该院将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当做20%的稀释200倍供有关科室使用，导致浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为

0.005%,且长达半年之久未能发现海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯•海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则海恩法则指出，每一起严重事故的暗地里，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患这一分析说明了飞行安全与事故隐患之间的必然联系固然，这种联系不仅仅表现在飞行领域，在其他领域也同样发生着潜在的作用，同样合用于医疗行业中“海恩法则”是一种警示，它说明任何一起事故都是有原因的，并且是有征兆的；它同时说明安全因素是可以控制的，安全事故是可以避免的；它也给出了管理者安全管理的一种方法，即发现并控制征兆同时，这一法则还告诉我们，医院感染事件的发生看似偶然，其实是各种不安全因素积累到一定程度的必然结果任何医院感染暴发事件都是有端倪可查的，有征兆可寻的、有苗头可发现的、有隐患可排除的，其发生都是经过萌芽、发展、到发生这样一个过程如果重视每一个征兆、苗头和隐患，及时把安全预防工作做到位，则医院感染暴发事件就会减少甚至可以避免我们要有“小中见大”的敏锐眼光和“见微知著”的警觉意识任何细小问题，都可能是导致医院感染事件发生的“导火索”，甚至是“定时炸弹”比如手卫生执行不好可能会引起一场医院感染暴发，一次消毒灭菌不合格、一件质量不合格的无菌器械可能会导致一起手术感染，我们要从中吸取教训“此外，海恩法则”告诉我们“亡羊补牢，未为晚也”但是，医院感染不能以血的教训换重视，更注重的是防范于未然海恩法则的精髓有两个方面，一个是事故的发生是量的积累的结果；第二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心

（四）ICU控制感染的重要性

1.1CU的特点ICU是危重患者集中监护和治疗的场所，具有医护人员多、操作多、患者接受侵入性监护及治疗操作多的特点ICU危重患者由于治疗及监测的需要，常经气管、血管、尿道、胸腔、胃、脑室等途径插入导管，人为造成感染机会增多

2.N-ICU患者的特点患者多有神智障碍，假性延髓麻痹、四肢活动障碍、排尿排便障碍、气管切开或者使用呼吸机，所以N-ICU是医院感染易感人群和危（wei）险因素集中的场所患者当空腹血糖值越高，抗菌药物使用种类越多，留置胃管及雾化吸入时间越长时，发生医院感染的危（wei）险性越大，医院感染的问题更加突出N-ICU护士常接触病人血液和体液等护土常被患者的痰液或者呕吐物喷到眼睛、颜面及身上各部位一些致病菌或者高耐药的条件致病菌可定植在护士的咽部、结膜、手等部位而且，护士工作负荷过重，在肌体免疫力低的情况下，极易造成自身感染以上几种因素的存在，使得ICU控制感染的重要性越发重要

3.神经重症监护病房感染的常见部位、致病菌

（1）构成顺位下呼吸道、泌尿道、上呼吸道、胃肠道、血液感染

（2）致病菌以铜绿假单胞菌多见（

23.2%）,其次为大肠埃希菌（

19.6%）o同普通病房相比，ICU患者发生医院感染的危（wei）险性比普通病房患者高510倍〜

三、感染的常见原因

（一）环境及医疗仪器的污染

1.神经重症监护病房是危重患者相对集中的区域，患者均为卧床及大、小便失禁患者，其排泄物可造成ICU中空气污染，污染微生物播散，造成空气传播

2.床单位过于密切，未能达到要求的每张床的使用面积

3.空气净化装置的过滤网未按要求定时更换、清洗

4.重症监护病房的洗手设施不健全

5.先进的仪器设备如呼吸机及其管道难以消毒，可造成感染的传播

（二）医护人员的因素

1.工作人员未严格遵守消毒隔离制度工作人员接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染物时，未戴手套、未及时洗手，污染公共设施，造成医护人员的交叉感染

2.对特殊的感染和高度耐药菌未按消毒隔离措施严格管理，引起医院感染

（三）患者的易感性

1.神经重症监护病房患者基础疾病严重、并发症多，病程较长、意识不清、长期卧床，较长期不能进食，全身营养状况和抗感染能力较差，易导致反抗力降低，生理功能、免疫力下降，应激能力下降，增加各系统院内感染的机会

2.重症监护病房的患者中，高龄患者比例高，重要脏器的储备能力降低，容易并发院内感染

3.神经疾病的特点导致感染部位主要为下呼吸道神经监护病房病人吞咽艰难，常伴有哮喘、糖尿病等合并症，发病时易浮现急性肺水肿，导致下呼吸道感染脑卒中患者、延髓病变或者开颅术后患者，由于外伤术后或者神经功能受损，神经一体液调节功能紊乱，意识、精神障碍、球麻痹，导致呼吸道分泌物排出艰难，而正常吞咽反射、咳嗽反射减弱或者消失，增加了胃内容物反流和误吸的机会鼻饲管刺激喉头分泌物增加，明显增加了误吸的几率，导致坠积性及吸入性肺炎发生的机会大大增加，易引起下呼吸道感染患者长期卧床，造成肺部淤血，气道分泌物排出艰难，痰不易咯出，为细菌的滋生繁殖提供了条件，在肺瘀血基础上并发感染，也是其主要原因之一

4.颅脑损伤与脊髓病变患者易导致二便失禁，因此，泌尿系感染与皮肤感染同样是神经重症常见的并发症

（四）与侵袭性操作有关

1.机械性刺激是引起院内感染的重要因素侵入性操作破坏体内正常谨防屏障，插管多成为病原微生物入侵的门户

2.气管插管、留置氧气管、胃管、尿管、静脉留置管等侵袭性操作是引起院内感染的重要因素危重病人多需要机械通气，呼吸机相关性肺炎是应用呼吸机最常见的并发症，气管插管破坏了会厌部的正常谨防屏障，削弱咳嗽反射和纤毛运动，对分泌物的清除及机械通气消毒不彻底均可使感染机会增多鼻胃管为胃内细菌定植在咽部提供了极好的通道；留置尿管不仅损伤尿路黏膜，且冲洗膀胱增加了逆行感染的机会；静脉留置管使用时间过长或者护理不当，均可造成血液感染所以，长期静脉留置管一定要做好维护，以预防院内感染

3.随着侵入性操作的反复实施、置管时间的延长，患者的整体和局部的反抗力下降，都极易导致感染，使留置尿管相关感染、动静脉插管相关感染、呼吸机相关感染的发生率增加这种感染源于机械辅助呼吸以及导尿、插管等护理措施不当导致的医源性感染五抗菌药物的不合理使用

1.具有神经系统炎症的重症患者，因长期使用广谱抗生素及激素类药物，导致菌群失调，引起二重感染，增加肺部和胃肠道感染的概率

2.抗生素的不合理使用是引起感染的因素之一六彻底胃肠外营养彻底胃肠外营养在神经监护病房是其治疗不可缺少的一个组成部份，彻底静脉内营养使正常胃肠道功能废弃，引起肠道内厌氧菌生长过度，破坏了肠道菌群的平衡，成为医院感染的危wei rrALF1七抑酸药的应用为预防应激性溃疡，常应用制酸剂，使胃内PH值升高，肠道菌过度生长，易造成肺部感染A免疫抑制剂的应用免疫抑制剂的应用容易发生医院感染

四、感染的监测-呼吸道感染监测

1.新入ICU患者如有明显的肺部感染，应做痰培养及药敏，选择敏感抗生素，不要盲目使用广谱抗生素，对症治疗

2.护士吸痰时应注意无菌操作，并严格监测痰液的性质和量，评估感染的程度，及时通知医生二泌尿系感染监测颅脑损伤与脊髓病变患者均会引起大、小便失禁和尿潴留等症状据文献报导留置尿管在体内1周以上可达到100%的感染应重视ICU中留置导尿管患者的监测，定期进行尿液检测，留标本时注意无菌操作三医疗环境感染的监测每月定期进行微生物监测，内容包括空气、物体表面、无菌物品的无菌效果，使用中的消毒液和紫外线强度等最好的办法是通风换气

五、N-ICU医院感染的管理一严格落实消毒隔离制度、减少感染机会

1.加强医护人员对感染的重视程度加强医护人员对感染的重视程度，规范护理人员的无菌操作和消毒隔离技术，把院内感染的预防和控制始终贯通于护理活动的全过程加强病房管理，严格探视制度，控制探视、陪护人员，减少人员流动，做好患者及家属的卫生宣教及指导医院感染的预防和控制始终要贯通在护理活动的任何一环节之中

2.加强重症监护病房的管理1严格管理探视人员，探视人员要穿隔离衣、戴帽子和口罩2医务人员着装要整齐，戴帽子和口罩3每天进行紫外线消毒，采用负氧离子清新净化空气装置4每日开窗通风2次，

15、20min/次，保持空气新鲜5保持空气湿度在50%60%,室温保持在18~22〜6病房地面和床铺应采用湿式清扫，病室空气和地面用含氯消毒液消毒2次/d,减少空气中的细菌密度

3.定期消毒供氧、吸痰等装置对氧气湿化瓶、负压吸引器管道、雾化吸入器的透声膜等应定期消毒，及时更换因这些公共护理用具可使患者吸入少量的细菌气溶胶，沉积于肺部的毛细血管和肺泡，引起交叉感染

4.床单位及仪器仪表每天用消毒液擦拭，做到一人一巾一消毒；一患一套检查用具（听诊器、扣诊锤、手电筒、血压计袖套等），每周消毒

5.尽可能缩短有创性物品的使用时间，严格掌握各种侵袭性操作的适应证

6.提高插导管的一次成功率，减少不必要的机械损伤

7.严格执行ICU医疗器械和一次性物品使用的消毒隔离制度，尽可能使用一次性物品

8.对患者及病原体携带者应采取适当的隔离措施

（二）做好手卫生|

1.意义手的清洗与消毒是防止医院感染的最重要措施之一调查证明，在医院内医院感染往往是通过医务人员的手直接或者间接地接触污染物品或者病人，使其成为传播医院感染的主要传播媒介PPT50显示的是倡导手卫生的鼻祖Ignaz PhilippSemmelweis,他是德裔匈牙利产科医师他发现实习医生在做过尸检后，不洗手就去接生，产褥热的发生率为

13.1%；而做过尸检后，先认真洗手再去接生，产褥热的发生率仅为

2.38%简单的洗手就可以达到好的消毒效果o

2.洗手。