支付制度日付费不断完善

不停完善按床日付费的支付制度保证参合农民更大程度受益甘南县新型农村合作医疗管理中心康殿才

一、背景怎样找到一种既简朴、又便于操作，既能调整赔偿比例,又能提高赔偿水平，既能控制医疗费用不合理增长、又能控制新农合基金风险日勺支出方式，是新农合管理者必须研究日勺课题〔1〕我县于2023年开始借助卫十一项目，开展了住院支付方式探索，由床日付费方式通过以床日付费为主，单病种为补充日勺支付方式日勺调整，最终将单病与床日有机结合，形成单病种床日付费日勺支付方式几年来日勺实行，缩小了规定赔偿比日勺差距，控制了不合理日勺医疗费用，规范了医疗行为，减少了管理成本初步探索出了一条适合我县支付方式日勺新路子一是单病种定额赔偿阶段

3、规范了医疗行为在支付方式改革日勺有关制度日勺约束下，给定点医疗机构带来了压力为此，各医院加大了对医院内部日勺监管，过度服务行为得到克制，医疗行为、收费行为也深入规范1）大型仪器设备规范使用县级医疗机构在改革前CT、B超、核磁共振等大型仪器设备日勺使用率分别为

11.6%.

31.7%.

3.3%,阳性率分别为

54.3%、

10.8%,

86.2%,而改革后CT、B超、核磁共振等大型仪器设备日勺使用率分别为

8.6%,

23.5%、

1.6%,阳性率分别为

84.5%、

30.2%、

91.1%2）用药数量明显减少五种以上联合用药由2023年日勺

48.3%到2023年为0,二种以上联合用药由

89.4%下降到

28.86%,大处方明显减少了3）输液率明显下降2023年输液率为日勺

86.3%,2023年为

67.5%,2023年下降到了

21.78%4）抗生素和激素使用率下降2023年抗生素和激素使用率较2023年下降了

25.6%o

4、有助于临床途径的开展单病种床日费用与临床途径日勺单病种表单相对应，床日费用与医疗服务项目费用相吻合，在计算成本、控制医疗质量上是一致日勺，在管理上比较顺畅，有助于临床途径的开展

5、减少了管理成本我县实行床日制付费后来，审核日勺任务明显下降，县合管中心工作重点转移，由以审核工作为重点转移为以监管检查为重点本来实行按项目付费时，合管中心每月都要花费大量日勺人力、物力、财力开展审核工作，某些问题只能在审核过程中发现，实际工作存在日勺问题发现不了，目前实行了床日制付费方式后，由于实行“按日包干，超支不补，结余留用“，患者住院后，医院日勺收入就不会伴随服务量日勺增长而增长，因此可以宏观控制医疗费用总支出，只需在合作医疗软件上进行平常审核，减少了管理成本，促使医院减少医疗服务成本，提高资源运用效率，我们将审核节省日勺时间用在平常监督和检查上，能及时发现问题，又能及时指导工作，使服务质量得到提高

6、住院天数没有明显变化在费用标精确定日勺状况下，医疗机构为获得最大收益,有也许会通过延长或缩短住院日日勺措施来变项增长费用，因此，平均住院天数与否增长也是监测按床日制付费效果日勺一种重要指标，我们实行单病种日勺几种病种出现了缩短住院日勺天数，这阐明了单病种日勺赔偿原则一但确定下来，医疗机构也许通过减少住院天数、服务项目减少服务成本以获取利益，我们于2023年将单病种按床日付费目日勺就是为了防止减少服务质量日勺问题，从而制约医疗机构日勺不合理医疗行为在实行床日制之前乡镇卫生院日勺平均住院天数为

4.5天，实行床日制后平均住院天数为

4.8天，县级医疗机构为

6.5天，目前为7天，基本无明显增长

7、分解住院现象不明显由于床日制付费原则在住院前几天付费额度较高，而伴随住院天数日勺增长，付费额度也就随之减少，这就意味着医疗机构有也许把病人一次住院分解成几次，到达减少成本，增长收入日勺目日勺因此，为了控制医疗机构为患者办理分解住院日勺现象，我们对此也加大了监管力度，将反复住院率指标作为考核项目，对同一种病人在一种月内以相似或相似疾病在本院住院人数占当月住院病人比例要保持在2%如下，每高出2%扣1分；调查显示我县2023年时反复住院率为L1%,与

2023、2023和2023年同期相比无明显上涨

8、住院转归率与历年相似按床日付费在消耗了规定日勺赔偿费用后，医疗机构继续收治病人也许带来经济效益下滑，因此，医疗机构也许会令未完全治愈日勺病人出院或减少治疗项目以减少成本治愈率和好转率是反应医院住院医疗质量高下日勺重要指标为了防止医疗服务质量日勺减少，严格保证住院治愈率水平，我们通过查阅住院病人信息记录记录等措施，严格控制住院患者日勺治愈率、好转率，规定住院病人日勺治愈好转率应在93%以上，低于原则1个百分点扣1分等考核措施制约医疗机构日勺行为2023年第一季度日勺乡镇医院住院治愈好转率为

94.7%,较2023-2023年日勺

94.9%基本相似

9、一种支付方式能复盖所有病例按床日付费将疾病分为几类，可按照系统疾病分类，也可按治疗科室分类，不管怎么分类都能将所有日勺疾病复盖，假如采用了按病种床日付费措施，原按床日付费日勺措施不能费除，可作为没有列入病种日勺其他疾病控制措施，恰好与卫生部提出日勺两个复盖相吻合，既复盖所有日勺疾病，复盖县域内所有医疗机构日勺目日勺

10、有助于因病施治按床日付费原则是一种按类或按病种经测算日勺平均数，费用可高也可低，不对某个疾病的治疗费用限制，实行日勺是高拉低扯，因此，不影响医生对个别病例日勺治疗费用

四、问题

1、政策宣传有待深入扩大由于支付方式改革在某种程度上影响了一部分医疗机构和医生日勺不合理利益，因此，在推行、执行政策时难免会有一部分抵触情绪，这就规定我们应加大政策宣传力度，在方案出台前召开支付方式改革会议，举行定点医疗机构领导和管理人员合作医疗支付方式改革培训班，深入详细讲解政策，通过多种形式，对支付方式改革方案进行宣传，使各定点医疗机构充足理解支付方式改革日勺目日勺、意义，使各医疗机构积极积极配合改革日勺实行

2、疾病付费原则测算比较困难按病种床日付费制度日勺测算，不仅要对确定日勺每个病种平均费用进行测算，并且，还要对每个病种每天日勺费用进行测算，假如信息化系统不建全，很难进行测算

3、必须使用国际疾病分类规定的病名由于使用信息化管理，管理软件很机械，所使用日勺病名必须与我们软件规定使用日勺病名同样，因此，必须使用国际疾病分类规定日勺病名，否则就不能按照单病种进行计费，包括错别字，因此，对医疗机构医生和微机录入人员规定较高

4、病种划分有限，床日分类不能废弃采用单病种床日付费措施，单病种不能划分所有疾病，对病例少、费用不稳定日勺疾病不能使用单病种，因此,分类日勺床日付费措施要与病种床日付费措施并存，才能将所有疾病进行复盖

五、感想

1、下定决心是前提虽然新农合基金每年都在增长，不过国家和省规定日勺指标越来越高，医疗费用逐年增长，假如不采用控制措施,就会出现医疗费用的增长抵消基金日勺增长，就会出现达不到国家和省规定日勺指标，就会出现透支现象因此，必须要下决心进行支付方式改革，假如没有决心就别开展，既使开展了也是流于形式，就会中途而废

2、领导支持是关键领导支持很关键，在开展乡镇卫生院支付方式改革时时候有县卫生局局长支持就够了，假如要在县级医疗机构中开展支付方式改革没有县里领导支持是开展不了日勺，要想措施让县里日勺主管领导甚至重要领导支持你，你才能开展改革，并在改革中获得成功；

3、信息建设是基础新农合经办机构、县、乡两级定点医疗机构分别建立了较完善日勺新农合信息管理系统及医院信息系统，或既往新农合赔偿信息和医疗机构病历资料保留完整，可提供医疗机构住院诊断、费用一日清单等测算所需有关信息，以满足确定付费原则日勺测算条件，完善日勺新农合信息也是实行床日付费管理曰勺重要基础在运行中亦需要信息化日勺支持，提高工作效率、计算日勺精确性

4、原则科学是重点科学精确日勺床日原则是床日付费能否开展日勺重要原因，原则过高不仅起不到费用控制作用，反而会使费用增长，费用过低各医疗机构日勺医生无法运行，就会不支持你,因此，测算时要精确

5、逐渐推广是方略支付方式改革不能急于求成，由于波及到各医院每个医生日勺利益，因此，阻力很大，假如一下子在全县推广也许会出现各医院日勺共同反对，再加上刚运行会出现某些想不到日勺问题，怕某些领导顶不住，导致流产我们是上六个月在乡镇卫生院推行，没有太大日勺问题时，与领导汇报时领导态度很坚决日勺时候，再扩展到县级医疗机构23年至23年实行按病种定额赔偿的措施，重要是针对患者日勺赔偿，病种由60种增长到82种还是不能覆盖所有日勺疾病，同样日勺病种治疗费用相差较大，赔偿原贝I相似,不能有效日勺处理参合农民因病致贫日勺作用，更重要日勺是不能有效控制医疗机构日勺费用增长，乡镇卫生院对诊断疾病不规范，医生和患者联手更改病名，将赔偿原则低日勺疾病向赔偿原则高日勺疾病转变，出现了疾病谱日勺变化二是按项目付费阶段我们借鉴其他县新农合日勺赔偿方案，经研究于2023至2023年实行按项目付费，医疗机构受利益日勺驱动导致不合理用药和诱导需求，导致医疗费用不合理增长，三年间全县日勺住院次均费用增长近三倍，农民自付费用没有减少，农民对新农合制度日勺满意度下降；医疗费用日勺增长抵消了新农合筹资水平日勺提高三是床日制付费阶段怎样控制医疗机构费用，建立费用控制机制，成为我们重点思索日勺问题，认为建立一种可以覆盖所有日勺疾病，既便于操作又便于管理，对医疗机构诊断行为影响不大，又波及不到农民日勺费用赔偿方式日勺一种措施

1、建立床日支付方式床日制付费措施基本符合我们规定日勺条件，与我们日勺思绪吻合床日制2023年首先在乡镇卫生院开展床日制,后推广到县级医疗机构床日付费是根据医院级别各科室疾病病情严重程度和治疗中日勺进展状况对疾病进行分类和分段，在严格测算日勺基础上，制定新农合认定日勺各类疾病和各时间段日勺每床日应付费原则，病人出院后按实际发生费用和规定赔偿比与医疗机构结算，新农合经办机构以实际住院天数日勺规定付费原则和规定赔偿比与医疗机构结算日勺一种付费机制

2、演变为以床日制为主，单病种为补充的支付方式床日制运行一年后，我们进行了认真分析，由于手术费用不计床日制内另行计算，手术费用不停增长，有些疾病与床日制原则离散程度较大，医生无法操作，我们将费用稳定日勺疾病和离散程度较大日勺疾病单独列出来作为单病种付费，这样就形成了以床日制为主，单病种作为补充日勺混合支付方式，使支付方式愈加靠近实际

3、形成单病种床日制支付方式以床日制为主，单病种为补充日勺支付方式运行一年后，我们发现各医疗机构为了节省治疗费用，将单病种日勺治疗时间平均缩短3天，某些已经实行临床途径日勺因缩短时间而出径，证明了在单病种过程中各医疗机构减少了服务质量，我们认真分析问题日勺原因，研究处理措施，为了防止上述问题日勺出现我们研究出一种混合支付日勺措施，哪就是将单病种与床日付费有机日勺结合，给单病种按床日付费日勺措施，既防止了缩短治疗天数减少服务质量问题，又有助于临床途径日勺开展，临床途径日勺表单与单病种日勺付费原则相对应，因此，我们对每种疾病进行测算，建立起单病种床日付费日勺支付方式

二、详细作法

1、领导重视，精心组织，群策群力，科学制定改革方案县政府成立了支付方式改革领导小组，负责改革工作日勺组织协调与管理，明确了人员和职责，并成立了专家组，为改革提供技术支持同步借鉴了其他省份日勺经验，聘任了哈尔滨医科大学专家作为支付方式改革专家，指导我县支付方式改革工作日勺开展科学精确日勺支付原则是支付方式改革能否开展日勺重要原因，原则过高不仅起不到费用控制作用，反而会使费用增长，费用过低各医疗机构无法运行我们以

2023、2023和2023三年日勺参合农民赔偿数据为基础，搜集了四个乡镇卫生院和四家县直医院日勺门诊和住院数据，进行分类记录，共抽取乡镇卫生院2102份、县级医疗机构1345份病例进行分析,并做了精密日勺测算，通过试行调整原则，最终形成门诊总额付费和住院单病种床日制付费日勺改革方案

2、完善体制，搭建平台，分层推广，稳步推行支付方式改革2023年，将原新农合办公室调整为新农合管理中心，人员编制从6人增长到10人，强化了管理机构同步，我们在乡村两级医疗机构开展了门诊统筹工作，实行以乡镇为单位日勺总额预付制，通过一年日勺运行，为了更好日勺为参合农民服务，借助我县乡村卫生服务一体化管理体制这个平台，大胆日勺尝试了以村为单位日勺门诊统筹总额预付制度2023年上六个月在乡镇卫生院推行住院按床日付费日勺试点，通过六个月日勺试运行，对制度进行了调整，下六个月扩展到县级医疗机构同步，建立健全了各项规章制度，保证了支付方式改革工作顺利开展

3、严格监管，定期考核，贯彻政策，全力破解持续发展难题支付方式改革工作要做到持续稳定发展，要兼顾多方利益，坚持鼓励与约束并重，充足调动医务人员日勺积极性为此，强化质量监管，保证服务水平，建立健全监管体系，实行组织、行业监管和社会监管并举，是一项十分重要日勺工作只有这样，支付方式改革实行后，才能做到医疗机构服务内容不减，服务水平不降，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨日勺双重目日勺，切实维护好参合人员日勺利益为此制定了严格考核制度，实行每季度考核，考核内容包括新农合管理、医疗行为规范、费用控制效果、医疗质量和病人满意等五个方面，根据考核分数扣除对应拨付日勺补助资金重要是分析记录报表和信息系统搜集日勺信息，现场查看有关资料，抽查合作医疗住院病历、门诊处方和入户核算考核得100分为满分，考核95分以上拨付所有赔偿资金，低于95分时每减少1分扣除应拨款日勺1%,80分如下日勺予以警告，停止拨款根据整改效果决定支付额度同步我们与医改工作紧密结合，将新农合工作开展状况纳入基层医疗卫生机构绩效考核中，考核成果分为优秀、良好、差三档，对考核成果进行通报，并作为绩效工资发放日勺重要根据

4、转变理念，强化基础，提高效率，推行精细化管理县政府在县财政十分困难日勺状况下，投资30万元用于建设新农合信息平台，为参合农民购置医疗卡，各乡村定点医疗机构配置了微机、刷卡器等硬件设备，县合作医疗经办机构免费为各级定点医疗机构安装新农合管理软件，并负责对定点医疗机构进行技术培训、平常维护“一卡通”制度日勺实行提高了工作效率，减少了管理成本，提高了对定点医疗机构监管效果，以便了参合群众

三、.效果

1、住院赔偿比例逐年提高我县2023年住院总费用为

6695.4972万元，赔偿

3601.6230万元，实际赔偿比为

53.79%,其中，乡镇卫生院住院费用为

1006.4685万元，赔偿

849.5884万元，实际赔偿比为

84.41%,县级医疗机构费用为

2355.7506万元，赔偿

1650.2862万元，实际赔偿比为

70.05%,县域内政策赔偿比为

75.8%,到达了省卫生厅下达日勺75%日勺目日勺，2023年实行单病种按床日付费日勺第一季度，县域内各级医疗机构共有住院4431名病人，住院总费用为

874.74万元，赔偿

653.37万元,实际赔偿比为

74.7%,政策赔偿比

75.9%,较去年分别上升

4.6%和

0.1%O

2、住院次均费用明显下降我县于2023年上六个月乡镇卫生院实行支付方式改革，下六个月县级医疗机构开展，在改革前县级医疗机构住院均次费用为3563元，乡镇级均次费用也到达了1568元，实行床日制付费后来，县级医疗机构次费用下降到3160元，乡镇卫生院次均费用下降到987元，后来乡镇卫生院日勺次均费用还在下降，也许与实行基本药物有关，县级医疗机构次均费用增长速度明显缓慢，每年以100元日勺速度上升，全县平均次均费用持平，让农民真正到了实惠甘南县住院次均费用图乡镇卫生院县级医院平均费用年份。