定点医疗机构申请书

单位名称单位地址法人代表（负责人）联系电话基本情联系人联系电话况单位邮政编码开户银行及帐号所有制形式经营性质组织机构代码执业许可证登记号医疗机构类别编制床位实际床位资格情医疗机构评审等级服务对象况诊疗科目执业许可证有效期自年月日至年月日养老保险工伤保险失业保险职工总人数劳参保人动合员情况同医疗保险签订人数签订情况生育保险未签订人数人员类别总人数高级职称中级职称初级职称医师卫生技术护士（师）人员构成医技人员情况合计按医疗机构基本标准应配置人数门诊科室科室床位数科室床位数科室床位数科室设置情况住院科室价格（万设备名称规格型号产品标准生产厂家元）启用时间收费标准大型医疗仪器设备清单门诊诊疗人次（人）次均门诊费用（元）上年住院人数（人）次均住院费用（元）度收支人均住院费用（元）平均住院日情况床位使用率药占比申请单位见（公章）法定代表人签字年月日说明、定点类别分为职工住院定点、职工普通门诊定点、居民住院定点、居民普通门诊定点,“申1请单位意见”一栏应写明所申请的定点类别；县区审核意见也应写明定点类别、大型医疗仪器设备价值由高至低填报，原则上填报价值万元以上和单次收费标准元以21050上的医疗仪器设备（不能满足填报需求，可以附表填报）定点类别定点级别县区诊疗科目审核后-v.、（公章）见负责人年月日市局复审见（公章）思负责人年月日备注。