血透室院感质量考核

血透室院感质量考核标准时间年月项目评价标准及内容分值扣分原因

1.医院感染管理小组职责明确，并认真履行

42.科室医院感染管理制度健全并不断完善2组织管

3.建立完善的科室院感管理文档，各种运行资料按时完成，各项3理监测资料齐全，及时上报相关资料315分

4.定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录

35.落实科室各类人员培训

21.分区明确、标识清楚，功能流程合理，洁污区域分开

22.进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时感染控戴工作帽、口罩，必要时戴手套制

23.医疗器械、器具管理符合有关规定35分

42.实施侵入性操作时，严格执行技术操作和标准操作规则43,感染的患者分别专机血液透析，隔离透析间（区）诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定

24.

（1）新入或转入的患者，要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染得相关检查，于第

3、6月再次复查相关指标2

（2）维持血液透析病人每半年复查乙型肝炎、丙型肝炎指标，有特殊情况应重复检测

45.急诊血透患者在相关检查结果未报告前，安排在急诊透析机透析

46.每次透析结束后，严格按要求对透析机进行有效的水路消毒（消毒方法按厂家出厂说明进行）

47.两班之间常规开窗通风，每次透析结束后，对透析单元内的透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，污染时应及时清洁消毒对透析单元地面进行清洁，污染时使用消毒液擦拭

8.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换

39.根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒10血液透析器不复用，一次性透析管路禁止复用透析管路预冲2洗后必须4小时内使用241血液透析区洗手设施完善，每床备有速干手消毒剂对不同患者进行操作时，必须更换手套并洗手4手卫生

2.严格遵循《医务人员手卫生规范》管理

3.促进手卫生执行，进行手卫生依从性、正确率调查统计412分L每年对医务人员进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫2接种职业防

2.配备足够的防护用品，工作人员遵循标准预防原则，正确采取4护防护措施410分

3.工作人员掌握职业暴露的应急处理，发生职业暴露正确处置并报告L透析用水电导率每日监测一次，软水硬度、游离氯每周监测一4次每年做化学污染物监测一次监测

2.透析用水每月进行细菌监测，细菌数VlOOcfu/ml；每季度418分进行内毒素含量监测，内毒素〈lEU/nil每台透析机每年至少监测1次

43.透析液每月进行细菌监测，细菌数＜100cfu/ml；每季度进行内毒素监测，内毒素〈2EU/ml每台透析机每年至少监测1次

44.感染病例监测医院感染病例24小时内报院感科，暴发病例及时报告；院感病例漏报率410%

25..每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测

51.医疗废物按照《医疗废物管理条例》要求处置医疗废

2.及时交接登记，记录准确完整5物管理10分总分100。