院感自查自纠报告

院感自查自纠报告（文章一）医院感染管理自查自纠汇报医院感染管理自查报告为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，按照上级卫生行政部门要求开展医院感染检查指示，认真贯彻落实《医院感染管理办法》，从医院感染组织管理，院内感染各项监测，重点部门（如手术室、口腔科、治疗室、检验科等），重点科室高危因素，院感病例报告和处置，医务人员职业暴露，手卫生，消毒隔离流程，一次性医疗用品使用后的管理等方面，认真开展自查工作，自查结果汇报如下

（一）、组织成员组长周建忠副组长何渠、卢雪梅成员各科主任、护士长、组长

（二）、进一步完善管理制度并贯彻落实制定了医院感染管理各项规章制度（如医院感染控制制度，消毒器的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率定期和不定期下科室催促检查制度落实情况由于领导重视，各级职责明确，运转良好，建院以来未发生医院感染暴发流行事件

（三）、加强对重点科室的院感管理工作（）、医院领导非常重视对重点科室的管理监督，做到“三区”“三分1开”“三通道”，保证物品从污到洁按照回收——分类——清洗——检查包装——灭菌——储存——发放流程进行处理;空气从洁到污的原则三区污染区、清洁区、无菌区三分开污染回收物与净物放置分开，初洗与精洗分开，未灭菌与灭菌物品分开三通道污物通道，无菌物品通道，工作人员通道不交叉、医院无压力蒸汽灭菌设备，与市锦欣精神病医院签订外包消毒合同，2xx并有双向签字登记坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量、医院感染监测得到有效落实，有完善的监测制度，各科室按要求定期3监测空气、物体表面、使用中的消毒剂、工作人员手、无菌物品中的细菌数，院感科对重点部门重点科室随机抽查，保障了医院环境质量

四、抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作、严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌1操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程、治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一2套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理、治疗3室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气，时间有累计，监测有记录，每季度做空气细菌培养次1

五、加强院感知识培训，提高医务人员院感防控意识制定了院感培训计划，抓好宣传教育和培训工作，每年对新上岗医护人员、全院医务人员进行院内感染、手卫生、传染病流行防控知识培训及考核

（六）、一次性物品管理、医院感染管理会对一次性医疗用品的采购、管1理和使用后处理履行监督检查职责、凡购入医院使用的一次性医疗卫生用2品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求、药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账册，物品存放3于阴凉干燥，通风良好的物架处、一次性医疗用品使用后采取毁形、统一4回收、无害化处理措施，并有记录可查（八卜医疗废物管理医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度（文章二）医院科室自查自纠报告科自查自纠报告我科在院内各级领xx导的支持与关心下，于年月日正式成立在科室逐步发展过程中，2xx51我科边自查，边整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力为病人创造良好的就医环境我科存在的问题自查整改如下（）、病历书写不够完善我科近个月以来，通过交班的时间及上班空12暇时间，组织全科医务人员对病历中存在的问题进行深入的探讨和研究，并认真学习新农合的法律法规，将病历中存在的不规范问题全面整改，使现行病历得到全面的改观（）、感控不够规范我科认真听取院感控办提出的珍贵整改意见，组织全科2人员进行院感知识培训学习，并进行考核；巩固医护人员的医院感染预防与控制意识，并积极组织以我科护长、手术护士为主的科内感控组，进XX XX行不定期的巡查，切实做好院感控制工作（）、病区卫生脏乱科内主任组织医务人员按轮班顺序打扫各自办公室；3xx各间病房及过道由护士监督护工人员认真清扫，医务人员对在院病人叮嘱提醒，对于个别病房没有污物桶赋予及时的补充，通过这些举措，使我病区焕然一新今后，我们将继续完善科内存在的诸多问题，规范我们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗卫生服务工作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作发展，如有不足，请上级领导提出珍贵意见医院科XX XX年十二月一日XX（文章三）医院感染管理自查自纠汇报医院医院感染管理自查自纠汇2XX（报年月日）为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和2xx325患者安全，从医院感染组织管理，院内感染各项监测，多重耐药菌管理，重点部门（如手术室、产房、新生儿室、内窥镜室、血透室、口腔科、供应室、检验科等），重点部位的高危因素，院感病例报告和处置，医务人员职业暴露，手卫生，消毒隔离流程，一次性医疗用品使用后的管理等方面，认真开展自查自纠现将自查结果汇报如下

（一）、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展医院感染管理实行院长领导下，并有一位副院长分管的医院感染管理科负责制，组建了医院感染管理委员会，医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展

（二）、进一步完善管理制度并贯彻落实制定了医院感染管理各项规章制度（如医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率院感科定期和不定期下科室催促检查制度落实情况由于领导重视，各级职责明确，运转良好，年来，医院未发生医院感染暴XX发流行事件

（三）、加强对重点科室的院感管理工作（）、医院领导非常重视重点科室规划设计，如供应室的建设，做到“三1区”“三分开”“三通道”，保证物品从污到洁（按照回收——分类——清洗——检查包装——灭菌——储存——发放流程进行处理）;空气从洁到污的原则三区污染区、清洁区、无菌区三分开污染回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与灭菌物品分开三通道污物通道，无菌物品发放通道，工作人员通道并且三通道不交叉，不逆行（）、医院高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内2使用指示卡进行自我监测和日常监测，对内置器械使用生物监测等，保证了消毒灭菌质量（）、加强对医院感染重点环节的管理，根据医院感染监测的要求开展了医3院感染目标性监测，在妇产科对留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染的监测，有效地控制了医院感染的发生（）、医院感染监测得到有效落实，有完善的监测制度，各科室按要求每4季度监测空气、物体表面、使用中的消毒剂、工作人员手、无菌物品中的细菌数，院感科对重点部门重点科室随机抽查，保障了医院环境质量

四、抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作、严格执行消毒隔离工作，严格遵1守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程、治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，2一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理、3治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气，时间有累计，监测有记录，每季度做空气细菌培养次1

（五）、加强院感知识培训，提高医务人员院感防控意识制定了院感培训计划，抓好宣传教育和培训工作，每年对新上岗医护人员、全院医务人员进行院内感染、手卫生、传染病流行防控知识培训及考核，成绩达优秀以上

（六）、对抗菌素的管理督查外科系统手术病人术前用药情况及一类手术切口病人抗菌素使用率统计全院微生物送检率，阳性率及耐药菌情况催促外科医生尽量规范用药，降低耐药菌，减少医院感染

（七）、一次性物品管理、医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采1购、管理和使用后处理履行监督检查职责、凡购入医院使2用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求、药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并3建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处、一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录4可查八卜医疗废物管理医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度认真开展自查自纠，通过自查我们还存在诸多问题、医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄

1、医务人员手卫生依从性差

2、供应室建造设计不够合理

3、部份科室消毒硬件配备不全如胃镜室、供应室等

4、医护人员对院感病例上报不积极有漏项现象

5、院内感染控制细节做得不够

6、部份科室无洗手液，洗手池脏针对医院存在的问题，逐一分析并7提出整改措施、健全完善制度，加强管理力度

1、明确职责，责任到人

2、制定医院感染管理培训计划，加强培训，提高医务人员思想意3识、大力倡导洗手、使用干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施4等、做好医院感染工作的相关登记内容

5、加大抗菌素管理力度，规范用药，加强多重耐药菌的监管

6、加大对重点科室重点部门的医院感染防控人物力投入，规范各7科工作人员行为由于医院条件有限，还存在不少不足，医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善在医院领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好。