2023放射科质量控制工作计划

放射科质量控制工作计划为进一步落实坚持以病人为中心，提高医疗质量服务为主题2023的医疗质量管理年各项工作及三乙医院复评工作，促进本科室工作人员树立高度的事业心和责任心，努力学习、钻研业务，围绕本科室的工作性质，求真务实、踏实苦干，很好地完成医院下达的各项工作任务，特制定了2023年度放射影像科质量管理工作计划具体如下

1、持续加强科室管理科室不断完善标准化的操作规程，全体人员严格按照标准化操作，并有严格的奖惩制度科室各种资料管理有条有序，资料完整，由指定质控员定期检查及整理归档各项设备仪器均有专人负责保养并定期检查及记录全科人员严格遵守医院及科室各项规章制度，不迟到，不早退，工作认真负责，积极主动，互学互尊，团结协作，全年无一人收红包

2、努力钻研业务科室全体员工积极参加院内、外的业务学习，努力提高自己的业务素质和业务水平不断更新知识，提高技术水平，每年抽派一名医生去大型三甲医院进修学习坚持读片制度,着重讨论疑难片的诊断，不断提高全科人员的诊断水平积极做好疑难重点病例随访工作

3、树立良好的医德医风树立良好的医德医风，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，发扬救死参加会诊的上级医师审核签发八.从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经科主任或上级医师签发，所有住院医师值中、晚班的诊断报告必须延时审阅，以免错、漏诊在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊,或报告科主任凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊九.凡是透视发现有异常X线改变的患者都必须摄片（复查病例或有旧片的例外），临床高度怀疑消化道穿孔的病例，经透视未发现游离气体，应嘱患者变换几次体位后摄包括双膈肌的立位腹平片，凡是怀疑肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔原则上怀疑胸部病变的均要照胸部正侧位片，特别是肿块性病变、肺门区病变、纵隔处病变及心后房等处的病变，一定要照胸部侧位片，以确定病变部位和形态外伤的要照全胸正斜位片中、晚班急诊照片由科主任或当班高年资医师审阅，中、晚班值班人员必须登记急诊病人的联系电话，以便复审发现问题时，能及时通知病人，修改诊断意见十.认真执行《病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施科内设有专门登记本，每月下旬派医师到病房和病案室查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记每月第四个星期五向科内通报随访情况，并进行回顾性读片，总结经验吸取教训十一.认真书写诊断报告书诊断报告书是放射科最重要的医疗文件，是放射科工作成果的表现形式，也是反映诊断水平高低的最终表现报告书写要规范化，要按卫生部编撰的《放射科管理和技术规程》中规定的“诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告

1.诊断室内保持肃静，室内光线适宜保持图像显示器的清洁，以免发生错误读片时首先要认真查对信息中的片号、日期、投照部位及左右是否与申请单及片袋上一致有旧片者要与旧片作比较

2.书写报告时，有异常表现的要重点描述病变描述要真实地反映观察的过程对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与正常组织的移行带等有鉴别意义的阴性表现亦应描述，描述应尽量使用医学术语复诊病例对诊断明确的，要指明病变演变情况，诊断不明确的通过随诊观察，可提出新的诊断，但应论述提出新诊断的依据

3.承诺出报告时间

（1）不需预约的x线报告急诊W30分钟，普通W1小时；

（2）预约的造影报告检查当日领取图文报告十二.放射诊断的思维方法可按下列步骤进行

1.首先对每个病灶进行分析，尽可能确定其病理性质

2.将全部病灶作为一个整体进行综合分析，做出诊断意见一般的诊断原则是将所有的影像所见用一个疾病去解释,解释不通时，才用两个或多个疾病去解释

3.影像诊断意见与临床症状及临床诊断比较，不符合者应重复读片及分析在读片时要认真阅读申请单，参考各种临床资料和检查，必要时要亲自检查患者，询问并补充病史如果放射诊断与临床表现和诊断不一致或差别很大，要重新审查X线所见或诊断意见是否正确，必要时重复X线检查，如果X线检查正确无误，应主动与临床联系，与临床医师会诊，以明确诊断要求检查阳性率》50%,诊断符合率三90%达不到者按考核标准予以扣分

4.x线的诊断与临床诊断基本相符者，可作出诊断意见诊断意见用简单的概括语句表达，其内容包括x线检查方法、重要x线所见、病理基础和可能疾病

5.因急腹症患者在不同时段x线征象可有明显变化，诊断医师应在透视或照片检查“阴性”的病人诊断书上注意检查、报告时间是否完善十三.每月最末一日，科室质控小组负责随机抽查20张照片，按《放射科报告质量要求及评分标准》对照片质量进行评定，规范诊断报告书写，对诊断质量进行评定，发现的问题及时反馈给医师，评定结果作为专业考核的重要依据,对废片、错、漏、误诊与当月绩效挂钩十四.摄片技术、照片质量是x线诊断质量控制的极为重要环节，也是做好受检人员防护工作的重要环节医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本科业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量

1.评片制度是保证和提高照片质量的重要措施，每天由夜班质控成员组织评片，实事求是地评判各项质量指标，图像评价作为技术考核依据对废片要分析原因，提出改进措施，并做好记录为了能准确掌握标准，应定期组织学习《X线影片质量标准》，优良片率要达到三90%,废片率W2%达不到标准者按考核标准扣分

2.摄片时要仔细认真，要求做到三查七对1查申请单核对姓名、病历号、x线号、摄片部位和位置2查患者核对检查部位和脏器、胶片尺寸、照片范围3查摄影条件核对电源电压、台次、程序、焦点和摄影参数如kv、mas等凡是复查照片的，应参考原照片及各种摄影条件

3.部分病例投照前要向患者解释、训练患者按指令屏气摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法

4.检查完毕要认真填写签名记录，严格核对，发现不符要立刻纠正同一病人，同一天同一部位第二次照片时应在x线片上标明照片顺序

5.为了减少因取报告时间问题上的无谓纠纷，摄片人员必须在申请单上注明检查时间，并及时把影像传送到工作站处理

6.为了缩短危重病人在放射科停留时间和减少搬动病人，凡是绿色通道的危重病人，实行首诊负责制即不管患者要照多少部位，均由首先接诊的技师完成，检查完后即刻进行影像处理，并将打印好的报告交给临床医师帮助诊断十五.实行专机负责制与定期轮换相结合的制度，以利于专业技术的相对稳定、保证质量和培养人才，同时也有利于机器的保养和维护

1.本科室的专机专人每周轮换一次每周五下午为机器清洁和保养时间，责任人都要做好所操作机器的清洁工作工作中发现机器故障应报告科主任，并记录故障情况及时填写维修申请单

2.在使用前，技术员必须熟悉该机性能、操作方法和规程，以及适合该机的摄影参数每台机应有相应的各种摄片参数表不熟悉操作规程者，不能单独操作机器十六.影像投照技术是稳定和提高照片质量的重要环节之一技术人员必须严格执行工作制度和操作规程

1.操作人员必须了解各设备的基本结构、功能，熟悉主要部件的装卸、保养方法，能排除简单故障

2.严格执行激光相机的操作规程，严防胶片曝光装完胶片后要及时盖上盒盖，保证胶片的绝对安全因违反操作规程而导致机器损坏或胶片曝光者，根据情节和受损程度按有关差错事故标准处理

3.ide机器ip板要保持清洁禁止打开ip板长时间暴露，应保持无污染（如纸屑、毛发、纤维、指纹、蚊虫等），如发现有污染，应及时用无水酒精棉球清洁十七.做特殊造影时，必须严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性反应的准备工作特别护理人员思想上必须树立任何一个使用造影剂的病人都有扶伤，治病救人的优良传统全科人员加强责任心的培养,坚持以“病人为中心”的服务宗旨，努力构建和谐的医患关系

4、规范书写报告，减少漏诊率及误诊率继续做好双签审核工作，医师书写报告，报告形式分描写和印象，描写部分要详细规范化术语，要求简明易懂，印象部分要对应准确

5、规范投照标准，提高摄片质量要求熟练掌握解剖位置、投照条件及各部位投照的具体操作规程，保证胶片质量，ct、mri重建后处理要求规范，保证图片质量面对繁重的工作量，我们没有丝毫放松把好质量关，要求照片质量和诊断报告达到教学医院标准我们有信心把放射科创建为一支技术精湛，作风顽强的队伍，在医院不断的大力支持和鼓励下，我们将会取得一个又一个胜利努力做到全年无一例医疗责任事故发生

一、放射科质量与安全管理工作方案

1、成立由科主任、护士长及质量管理员参加的质量与安全管理小组

2、指派专人为科室质量与安全管理员，分别具体负责技术、护理、诊断的具体质量与安全管理工作，并制定各岗位质量与安全工作职责

3、为保证放射科医疗与安全，放射科执行人员准入规范

4、严格执行放射科各设备技术规范、操作常规，影像诊断报告书写符合规范，以防范医疗差错

5、坚持集体读片和会诊制度每天执行综合读片，每周二为疑难病例讨论时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并做好记录工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其他医师进行会诊首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发

6、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员签发，所有住院医师的ct诊断报告须经主治医师以上人员签发低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告为准”，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任凡被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊

7、认真执行《病例随访制度》，病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施科内设专门登记本，每月指派专人查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记每月第四个星期二向科内通报随访情况，并进行回顾性读片，总结经验吸取教训

8、认真书写诊断报告书报告书写要规范化，要按诊断报告的书写要求和格式书写诊断报告，读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单一致有旧片者要与旧片作比较承诺出报告时间⑴x线报告急诊30分钟,普通1小时;

（2）ct报告急诊30分钟，普通2小时上午11点以后检查报告顺延至下午2点30后，下午5点以后检查顺延至第二天上午8点30分后要求检查阳性率270%,诊断符合率290%

9、摄片技术、照片质量是x线诊断质量控制的重要环节，也是做好受检人员防护工作的重要环节医疗质量管理小组成员应协助科主任组织本组业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量

（1）每天由技术质控员评片，实事求是地评判照片等级，作为技术考核依据，对质量不达标要分析原因，提出改进措施，并做好记录为了能准确掌握标准，应定期组织学习《X线影片质量标准》，甲级片率要达到三95%,达不到标准者按考核标准扣分

（2）摄片时要仔细认真，要求做到三查七对

①查申请单核对姓名、病历号、x线号、摄片部位和位置

②查患者核对检查部位和脏器

③查摄影条件核对摄影参数如kv、mas等凡是复查照片的，应参考原照片摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法3ct扫描前要向患者解释扫描方法，摄胸片和腹部扫描要训练患者按指令屏气

4.检查完毕要整理好申请单，严格核对，发现不符要立刻纠正告知患者取结果时间和地点，并及时正确地传送影像

5.危、急、重病人检查完后即刻进行影像处理，并报告诊断医师，做好登记

10、做特殊造影或增强时，必须严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性反应的准备工作特别是护理人员思想上必须树立任何一个使用造影剂的病人都有发生副反应可能的意念1检查前应详细了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有过敏体质或过敏史，对危重病人如恶病质、心、肝、肾功能严重受损害等，应与临床有关科室一起协商，决定能否进行增强检查2检查前常规做碘过敏试验方法是静脉注射30%泛影葡胺或优维显1ml,然后观察15分钟，看病人有无过敏反应过敏试验结果应认真核对并保存过敏试验结果

（3）检查前可静脉注射地塞米松10mg,或在造影剂中加进lOmg地塞米松，以减少副反应发生的可能

（4）.检查前由护士向病人解释药物可能有的副作用和过敏反应，并签署知情同意书

（5）.造影或增强检查时,操作人员应全程观察病人，不准离开病人，发现有异常情况即刻通知医师和护士处理

（6）造影检查及增强扫描完成后，尽可能保留带连接管的注射针在静脉内，并在准备室观察15分钟后方可嘱病人离开，防止出现造影剂延迟反应

（7）.放射科护士负责管理科室内药品，及时更换补充，负责造影检查和增强扫描的药物注射负责院感管理工作

9、ct扫描室和x线机房内应备有充足的医技人员和病人用防护用品，执行各种防护规程，做好医患的防护工作

10、每月28日组织抽查20—30张照片，对照片质量和诊断质量，按照片质量标准和诊断报告规范进行评价，评价结果用于个人技术能力考核

二、放射科质量安全管理小组职责

1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责

2、落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施

3、建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，并组织实施

4、定期开展活动，每月对本科室各种规章制度和操作规程执行进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会

5、对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改

6、负责制定本科室防止医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程

7、每年组织2次安全防护管理及质量控制管理再教育与培训，举办不少于1次的安全事件处置演练每年一次请急诊科或内科医师对科室人员进行抢救知识和操作培训和考核

8、质量与安全小组应运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进放射科质量与安全管理小组名单及职责组长组员技术质量管理xx负责每天技术评片，统计并记录甲片率，督促投照质量改进，xx负责东院投照质量，XX负责西院投照质量诊断质量管理xx负责mri诊断报告审核，XX负责Ct报告审核，XX负责普放报告审核，病例讨论记录保管、病例追踪记录保管XX负责病例讨论记录，XX负责管理小组每月质量安全检查记录保管注射及药品管理XX负责药品保管及有效期检查，造影剂检查知情同意书保管

三、放射科人员准入规范

1、独立从事放射科诊断的人员应具有大专以上学历，具有住院医师职称及执业资格篇三放射科质量与安全管理工作方案普放科质量与安全管理工作方案根据卫生部《放射诊疗管理规定》《临床技术操作规范》的有关精神，结合我科实际情况，制定《放射科质量与安全管理工作方案》一.建立质量管理目标提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价一危害一利益三方面的最优化

1.提高各级影像专业技术水平；

2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理;

3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高做出更客观、正确的决策；

4.通过代价一危害一利益分析，顺利开展放射诊疗安全管理委员会工作二.放射科质控小组负责制定质量保证管理制度和实施细则，科室质量管理员负责科室质量控制和日常的质量管理工作三.科室质控小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理工作包括《医用x射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》《临床技术操作规范》《放射诊疗管理规定》《儿童x射线放射诊断卫生防护标准》《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而作出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节卫生部医政司编撰的《临床技术操作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行科室质控小组要组织全科人员认真学习，放射诊疗管理委员会派专人监督检查执行情况五.根据我科实际情况，有多年工作经验的医师和技师为固定技术骨干，其他医师技师采取定期轮换，以保证质量和培养一专多能的人才轮换医师的诊断报告由主治医师或以上职称的医师审核签发每天实行医师、技师24小时值班六.重要、疑难的投照技术方案是由当班医师、技师共同进行确定，原则上由医师为主导在造影全过程，必须密切注意病人情况，如发现过敏或毒性反应，应立即联系科室高级医师、护师及时处理，同时联系急诊科派人参加处理七.坚持集体读片和会诊制度每周五为读片时间，由科主任或副主任医师主持，全科人员参加并做好记录工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其他医师进行会诊凡是要求会诊的医师必须首先介绍患者的临床资料和照片上的各种影像征象，并提出自己的初步意见参加会诊的医师必须认真负责地阅读片，对所有资料进行综合分析并提出诊断意见首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由。