三级综合医院创建实施方案0

三级综合医院创建实施方案为推动医院可持续发展，提升医院核心竞争力，全面提高县域内医疗服务水平和区域医疗服务保障能力，保障人民群众健康和经济社会发展，促进社会效益和经济效益不断提高根据《三级医疗机构设置规划》文件精神要求，医院决定正式创建三级综合医院坚持“以评促建、以评促改、评建并举、注重内涵”原则，扎实、有序推进三级医院评审，结合医院实际，特制订三级综合医院评审实施方案

一、指导思想全面深入贯彻全省卫生健康工作会议精神，紧紧围绕保障人民群众生命安全各项工作任务，以加强内涵建设为主线，全面提升医院综合服务能力，建立科学、规范、优质、高效的运行机制，满足县域居民医疗服务需求

二、工作目标以区域医疗建设为目标，以三级综合医院服务能力为标准，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现以病人为中心，严格按照《三级综合医院执业评审细则》要求，进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，使医院的整体实力和技术水平达到三级综合医院服务能力标准促进医院全面、协调、可持续发展，为舞钢市人民群众的健康保驾护航

三、组织领导

（一）医院评审领导小组组长副组长成员领导小组下设办公室，评审办在评审领导小组的领导下，具体负责评审综合协调，方案制定、任务分解、督导、落实等工作组织内审队伍建立及推动工作检查评审专干周新，具体负责评审日常等工作

（二）各专家内审小组医院下设综合管理组、质控管理组、药事管理组、护理管理组、6s管理组、门诊医技、设备管理组、后勤保障管理组、行风建设管理组等各内审小组各内审小组职责一是各内审组组长负责各组内审专家组建及分管评审项目内容全面工作二是协调推进项目具体落实及解决工作过程中存在的问题三是督导规章制度流程建设、支撑材料准备、现场改善，组织自查自评、督导改善

（一）准备阶段（月日一月日）

1151311.医院评审人人参与，医院成立评审工作组织体系，召开院科两级动员会制定创建活动实施方案，报医院评审领导小组批准后下发

2.成立宣传领导小组，由宣传科负责，利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围

3.成立监察组，对督导中未按时完成的部门实行“一岗双责”

4.评审办组织对《三级综合医院执业评审细则》评审项目内容进行责任分工，明确到主管院长、职能部门

5.各职能部门按照分工，结合我院目前实际情况，上报短板及具体解决方案

（二）自查落实整改阶段（月日一月日）

215311.要求全院职工认真学习《三级综合医院执业评审细则》，熟悉和掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式严格执行《实施方案》，扎实组织开展落实各项工作任务

2.各内审小组召开内审员会议，对所负责的评审内容进行梳理、解读、讨论，制订具体工作开展及检查标准

3.各职能部门根据要求，对现有的规章制度、流程、规范等进行一次全面梳理，及时修改补充完善，下发各科室同时列出培训方案，强化制度、规范、流程、培训落实执行

4.各部门科室紧密联系实际工作，组织科室人员对评审内容进行学习，认真梳理，查找不足，并对照要求，全力推进人员、技术、设备、设施、场地等建设各临床医技科室要有计划、有步骤、有重点提升诊疗技术能力重视短板建设，任务到人，时间倒排，专题推进

5.按照《三级综合医院执业评审细则》设置许可，完善科室设置和完成县医院医疗服务能力要求

7.邀请上级专家进行评审工作指导，对工作开展情况进行指导把关，加强持续改进并结合评审项目要求和专家建议，需院级解决的重要事项建立台账跟进解决

（三）持续改进阶段（月日一月日）

619301.各部门运用管理工具，对评审项目内容常抓不懈，各内审组加大督导力度特别要注重现场考核，关注细节，查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效

2.邀请专家对我院三级医院执业评审工作进行全面检查督导，直至达到评审项目内容要求，并持续改进

（四）总结阶段（月日一月日）1011130各内审组在多次检查、整改提高基础上，对评审工作写出自查报告，上报医院评审领导小组

（五）申请迎检阶段（月日一月日）1211231医院向卫健委申请，迎接三级医院执业评审评价

五、工作要求医院升级评审是医院服务资质、服务能力、服务质量的重要标志和依据，是涵盖医院全面管理内容、各级制度流程、全员落实的系统性工程随着医改的深化，医院升级是医院发展、分级诊疗、服务提升、新技术新项目审批的必然要求

（一）完善各类规章制度落实制度化、规范化、标准化、专业化管理，根据三级综合医院执业评审细则要求，相关职能部门依据医院实际情况建章立制，完善各类规章制度内容，汇编成册并深入落实医院、职能部门、临床科室三级质量管理，提升管理部门管理及监管能力，推动全院工作扎实持续改善

（二）建立齐抓共管机制三级医院执业评审涵盖医院全面工作，时间紧，任务重，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进要建立分工明确的职责体系医院主要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与评审项目内容涉及部门广，不能做到面面俱到，由各主管领导、职能部门负责各口评审计划制定及实施评审项目内容中未具体涉及的部门，各部门根据科室职责和上级部门要求需要，在做好本职工作的同时，配合好其他部门持续改进工作

（三）建立规范高效的管理体系以三级综合医院要求标准开展工作，达到能力和规范的双提升，树立一切有制度、流程、培训、督导、执行、监管、反馈、持续改进、记录的工作模式和行为把握好节点控制，各专业负责人要根据医院评审时间节点、评审项目内容性质，建立周推进、月推进计划节点管理督导体系做好自评自建工作，各专业内审组建立内审机制,按计划开展工作推进情况汇报，对开展工作进行督导评价

（四）建立责任追究制在评审工作中，对由于管理失职，监督不力、不作为或推诿塞责的，要严厉追究其责任在评审活动中科室和个人的表现将做为评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据评审工作复杂，任务艰巨，全院干部职工要统一思想、统一认识、团结一心，围绕三级综合医院创建这个中心工作全力迎评。