五项风险评估---VTE

VTE

一、

（一）静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管彻底）或者不彻底阻塞，属静脉回流障碍性疾病VTE包括深静脉血栓形成（DVT和肺动脉血栓栓塞症（PTE）,两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式

（二）深静脉血栓形成血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于下肢深静脉

（三）肺动脉血栓栓塞症指来自静脉系统或者右心的血栓阻塞肺动脉主干或者其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍，是导致住院患者死亡的重要原因之

一二、评估工具及风险分级Caprini风险评估计表应用于所有住院患者，包含普通情况、体质指）数、VTE病史等40个危（wei险因素，按不同因素对VTE风险的影响）（）不同，危（wei险因素分别赋值，每一个危wei险因素的评分1〜5分按总得分情况分为4组，低危1分，中危2分，高危3〜4分，极高）危25分其中，如存在5分项危（wei险因素，建议直接定为极高危，无需再进一步评估三评估与记录

（一）评估时机

1.新入院患者2h内完成评估与记录，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录

2.低风险患者每周评估一次

3.中度风险患者至少每周评估2次

4.高风险及以上患者每日评估

5.患者浮现病情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时评估

6.出院时评估

（二）记录护士进行风险评估后将评估分数记录于评估栏内，填写日期、时间并签名

四、VTE的护理管理流程完成患者VTE风险评估后，护士依据护理管理流程对风险评估与护理指导意见不同风险等级患者采取针对性的处理措施

（一）低危患者及早活动，健康宣教，可以进行物理预防

（二）中危及以上患者向医生汇报评估情况，关注患者D-二聚体、深静脉彩超，遵医嘱赋予基础预防、物理预防、药物预防

（三）发生血栓如患者发生血栓遵医嘱赋予相应处理

五、预防护理措施（-）警示标识评估高危或者极高危患者在床边或者其它醒目位置放置VTE高风险警示标识

（二）环境保持病室肃静、整洁，空气清新，使患者保持良好的精神状态

（三）基础预防

1.术中和术后适度补液、饮水、避免脱水；，

2.抬高患肢抬高下肢20〜30略高于心脏水平禁止胴窝及小腿下单独垫枕；

3.改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂；

4.规范静脉穿刺技术，尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液；，

5.早期活动及早下床；1被动运动对于因疾病原因或者手术要求等双下肢不能自主活动的患者赋予按摩比目鱼肌、腓肠肌并赋予踝关节被动运动人工挤压腓肠肌，应避开伤口，从足部到大腿由远到近被动按摩，10〜30分钟/次,6〜8次/日;足踝关节屈伸运动,10秒*10〜30次/组，至少8组/日2主动运动卧床、清醒后或者麻醉作用消失后，指导患者主动踝泵运动用力、最大限度、反复地屈伸踝关节，10秒*10〜30次/组，至少8组/日;如病情允许可做膝关节屈伸运动；指导术后患者行深呼吸，每小时10~20次，增加膈肌运动，促进血液回流四物理预防遵医嘱为患者使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵，以加速血液回流，防止血液瘀滞1梯度压力袜1准确测量腿部尺寸步骤如下脚后跟到臀弯的长度、小腿肚围长、脚后跟到膝盖弯的长度膝长型、大腿根围长2根据尺寸选择对应型号的梯度压力袜

（3）可以24小时连续使用，能有效增加静脉回流，减少血流在小腿的瘀滞，是一种非常安全、方便、非侵入性的预防方案护士应注意根据患者情况注意查看梯度压力袜穿戴是否正确，肢体血运情况

2.间歇性充气加压装置从足、小腿、大腿序贯加压，使血流增加200%-240%，临床多为足底、小腿联合气囊加压泵，频率为30分钟/次，2~4次/日物理预防的禁忌症充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿、下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎、肺栓塞、下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化、其他缺血性血管病变及下肢严重畸形

（五）药物预防遵医嘱赋予抗凝药物，加强用药护理对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊

六、健康宣教

（一）基本宣教戒烟戒酒，适当饮茶，保证充足的液体入量；每周泡澡1次，每次20分钟，水温以舒适为宜；衣服、鞋袜不要太紧，防止患者血栓凝结；

（二）饮食指导饮食宜清淡，忌食油腻、肥甘、辛辣等食物指导患者多食富含膳食纤维的新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅；

（三）活动指导加强肢体被动活动，对偏瘫和自主活动不便的病人，被动按摩病人患肢比目鱼肌及腓肠肌，并做足踝关节屈伸被动运动手术病人术前充分评估，做好患者的健康宣教，术后按照基础预防内容指导患者进行预防锻炼）用药指导用药前了解患者有无出血性疾病，指导患者正确服药；服用抗血栓药物的患者，指导其刷牙时动作要轻柔，避免抠鼻，防止跌倒等，以避免出血情况的发生告知遵医嘱服药的重要性，不要擅自增加或者停用药物，以免形成血栓或者继发出血

（五）心理指导潜在的VTE风险使患者焦虑，物理预防、药物预防产生的治疗费用使其急躁，针对不同患者的心理需求，采用心理疏导等方法，消除其不良心理,详细介绍DVT病因、治疗方案、预后及注意事项，有条件时组织病友会提供现场交流，减轻患者心理压力

（六）出院指导:告知患者出院后3~6个月门诊复查，若浮现下肢肿胀、疼痛或者出血现象，请尽快就医商河县中医院Caprini VTE风险评估计表年龄41-60岁肥胖BMI30kg/m2严重的肺部疾病，含肺炎（1卧床的内科患者计划小手术个月内）1近期大手术月初能异常，COPD口服避孕药或者激素替代治疗炎症性肠病史败血症（1个月内）妊娠期或者产后（1个月）1分下肢水肿下肢石膏或者肢具固定静脉曲张急性心肌梗死（一个月内）原因不明的死胎史，复发性自然充血性心力衰竭（一个月流产（23次）由于毒血症或者输血（1月内）内）发育受限原因早产中心静脉置管具它局）危因素2分年龄61-74岁腹腔镜手术（＞60min）*既往恶性肿瘤大手术（＜60min）*关节镜手术（＞60min）*肥胖BMI40kg/m2年龄275岁肥胖BMI50kg/m2凝血酶原2022OA阳性VTE病史肝素引起的血小板减少因子V Leiden阳性3分血栓家族史抗心磷脂抗体阳性狼疮抗凝物阳性现患恶性肿瘤或者化未列出的先天或者后天血栓►-I----------------------T血;青同型半胱氨酸升高形成人手不＞将三头z-jn急性脊髓损伤（瘫痪）（1个选择性下肢关节置换术5分月内）脑卒中（1个月内）馥关节、骨盆或者下肢骨折多发性创伤（1个月内）工*/坛,注\_______»风险分级级别分值DVT发生风险率预防措施低危0-1分10%及早活动，物理预防中危2分10%~20%药物预防+物理预防高危3—4分20%〜40%药物预防+物埋预防40%~80%（死亡率极高危之5分药物预防+物理预防）1%-8%评分说明每一个危（wei）险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性如癌症的评分是3分，1卧床HJH73At J-731HU日1*5口白5tl勿口lAtJzUlllTio2_________________________*口台占先评一个壬术1大1表____________________）每一个危（wei险因素的评分1-5分按总得分情况分为4组，低危1分，中危32分，）高危3-4分，极高危25分其中，如存在5分项危（wei险因素，建议直接合用范围通用于所有成人住院患者评估频次.新入院患者内完成评估与记录，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况12h可延长至小时内完成记录.低风险患者每周评估一次.中度风险患者至少每周评估次6232高风险及以上患者每日评估.患者浮现病情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时评估

4.

5.出院时评估6。