医院内部审核管理制度0

医院内部审核管理制度

一、内部审核的主要内容

（一）医院质量管理体系的全面审核行政职能，临床医技、后勤保障部门服务全过程体系文件的建立、实施、系统性运行和持续改进情况的全面市核，验证医院质量管理体系的符合性和适宜性

（二）过程质量的专项审核对医院质量管理体系某个过程有选择性地审核，是一种部分审核或专项审核如医院物资管理和医院安全管理工作的专项审核；药品，试剂安全有效性的专项审核消毒隔离控制情况的专项审核等，验证医院质量管理体系某个过程是否得到有效运行

（三）服务质量的目标审核对医院质量管理目标完成情况，包括部分医疗效率指标、医疗制度落实情况、医疗文书书写质量、患者满意度、科研教学、医院感染、合理用药等指标的审核

二、医院内部审核的程序和方法医院内部审核相当于组织内部的自行检查，包括全面检查，专项检查和定期检查

（一）内部审核的目的和职责

1.根据己经建立的医院质量管理体系文件的要求，检查医院质量管理体系中服务流程、操作规范、管理过程是否得到有效实施和持续改进

2.医院内部审核由主管质量安全的战线领导全面负责，质量管理部负责制定《内部审核计划》，经主管质量安全的战线领导审核，提交院长批准后实施全面内部审核每年一次，主管质量安全的战线领导还可根据医院质量管理体系运行情况，增加内审频次，对医院质量管理体系某个过程有选择性地进行专项内审内审组长由质量管理部部长担任，组员由培训合格的内部审核员组成

3.内审员的要求内审员必须熟悉《医院评审标准实施细则》，熟悉医院工作制度及其它管理规定，并提前制定审核检查表和审核提纲，明确分工按照审核计划要求，运用追踪检查法，结合现场提问、现场查看、现场访谈、现场操作及查阅文件和记录等多种方式审核，验证与《三级综合医院评审标准实施细则》的符合性

（二）内部审核的重点

1.按照《三级综合医院评审标准实施细则》要求进行；

2.按照患者就医过程进行，重点是高风险科室和危重患者（个案追踪）；

3.按照医院管理重点进行，如医院感染、药品管理、环境设施和设备管理等（系统追踪）；

4.不良事件报告分析等

（三）全面内审和专项内审的方法和程序L内部审核的具体方法1调查事实如果没有书面证据或内审员亲眼目睹时，可将同一问题向多人提问，观察掌握和运行情况，以此来判断不合格项如应知应会、试剂有效期、操作流程等2验证审查抽样的具体实施，抽样量3-10个，由内审员决定，确定问题是小概率还是系统问题抽样应由内审员自行抽取，不应由受审核科室提供3审核记录审核过程的记录是内部审核的书面证据记录要突出重点，便于归纳，并标出需要继续跟踪的内容4判定不合格项5内审结果的评定一是对不合格报告的评价包括完整性、客观性和可追测性二是体系有效性的综合评价

2.审核前准备1由主管质量安全的战线领导向内审组长布置审核任务，明确内审重点2审核组长负责制定《内部审核计划》和《内部审核通知》，编制《内部审核日程表》，根据内审任务划分内审小组3内审员分工必与被审核部门无直接责任关系4经主管质量安全的战线领导审核，报院长批准，并在实施审核前一周通知被审核科室5《内部审核日程表》包括审核的目的、范围和依据,审核小组分工，受审部门，审核要点，审核日程安排，审核报告发布日期等6各内审小组长组织本组成员，根据审核组分工内容编制《内部审核检查表》，并负责本小组的内审工作，编制《内部审核检查表》时，应围绕医院质量手册、程序标准要求进行编制

3.首次会议主管质量安全的战线领导组织有关人员和被审核科室、部门负责人召开首次会议，提出审核工作具体安排和要求

4.现场审核内审小组成员依照医院质量管理体系相关程序文件，根据内部审核日程安排顺序，按照《内部审核检查表》的内容,对被审核部门进行现场提问、现场查看、现场访谈、现场操作，查阅质量记录或表单，检查科室的文件体系执行情况并认真做好审核记录

5.内部通会现场审核结束后，内审组长召集各内审小组沟通会议，听取汇报，对提出的问题进行分析讨论，初步判定不合格项,并与被审核部门负责人沟通、确认，各内审小组长填写《不合格/纠正预防措施表》，明确指出各科存在的质量问题及违反有关质量体系文件的条款

6.末次会议主管质量安全的战线领导召集被审核部门负责人和有关人员召开末次会议，由审核组长报告审核经过，通报现场审核结果，并提出针对性的改进措施或建议，由主管质量安全的战线领导就本次内审情况和医院质量管理体系运行情况，报告最后的审核结论，并对质量管理体系运行提出进一步要求

7.《内部审核报告》内审组长负责根据内审结果完成《内部审核报告》的整理和编写，《内部审核报告》内容包括审核目的和范围、审核组织成员、受审核科室、申核日期、审核依据、不合格项分布、审核结论等《内部审核报告》由质量管理部负责报送院长、分管院长，并下发至受审核科室和相关人员《内部审核报告》经主管质量安全的战线领导审核、院长批准，纳入医院当年评审管理控制文件

（四）服务质量的目标审核程序和方法各职能部门负责每月和每季度按照《医疗集团总医院质量与安全管理控制及持续改进实施方案》进行考核并报质量管理部汇总分析经主管质量安全的战线领导审核、院长批准，及时反馈给各部门全年目标审核的结果也纳入当年评审管理控制文件质量管理部要妥善保存医院内部审核的所有资料（职能部门日常考核、周五考核、绩效考核等）

（五）不合格项的判定

1.不合格判定主要有三种情况有制度无实施；有实施,但与制度不符合；有制度，但与标准不符合

2.不合格项的程度分为两种一般不合格项不直接影响所提供医院安全和服务质量的（病程记录不及时、讨论记录不完善、交接班记录不规范等）；严重不合格项可能直接影响所提供医院安全和服务质量的（病情评估、查对措施、替代疗法、操作规范、医患沟通、手术核查、诊断及时性等）

3.不合格报告包括观察到的不合格的确切情况，构成不合格的理由，发现的地点，确保能追溯的足够资料

（六）不合格项的处置各科室负责人根据医院质量管理体系标准和医院质量管理体系文件的要求，对《不合格/纠正预防措施表》中提出的问题和目标考核中未达到要求的指标，组织科室人员运用管理工具（鱼骨图），认真进行原因分析，制定纠正、预防措施并组织实施改进，明确改进期限

（七）追踪审核验证审核小组根据确定的整改期限，进行跟踪验证并做好记录，上报《不合格/纠正预防措施表》至质量管理部保存，并作为《内部审核报告》的附件跟踪审核验证不合格的，在“验证记录”栏目内说明情况，转入下一个PDCA循环。