心、脑血管事件登记报告制度

心、脑血管事件登记报告制度心脑血管疾病是我省城乡居民的第一位死亡原因，为了解我省心脑血管疾病的流行趋势,需要长期系统的对辖区内的心肌梗死、心脏性猝死、脑卒中病例进行监测为规范开展我市心脑血管事件监测报告工作，确保数据的及时性、完整性和准确性，根据《全国慢性病预防控制工作规范》（试行）和《全国慢性病及其危险因素监测信息工作规范》，制定本制度

一、登记报告（-）报告人首诊医师为责任报告人

（二）报告对象户籍所在地居民（省外户籍系统无法完成上报），在我院诊治的符合报告病种的新发脑卒中和冠心病为报告对象，均需填写《心脑血管事件发病报告卡》

（三）报告病种

1、脑卒中

（1）脑梗死（ICD-10编码，163）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死、分水岭脑梗死

（2）脑出血（ICD-10编码，161）是指非外伤性的脑实质或脑室内出血

（3）蛛网膜下腔出血（ICD-10编码，160）指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔

（4）未分类脑卒中（ICD-10编码，164）临床有明显症状，且医师已做卒中诊断，但由于各种原因（如未做影像学检查、遗失详细的病历）而无法明确归为上述

（1）

（2）

（3）类的卒中病例

2、冠心病

（1）急性心肌梗死（ICD-10编码，121）28天（包括28天）以内的致死性和非致死性发作

（2）随后性心肌梗死（ICD-10编码，122）28天以后的致死性和非致死性发作

（3）心脏性猝死（ICD-10编码，146）指急性症状发作后，短时间内以意识突然丧失、有心脏原因引起的突然死亡不是由医疗干涉、触电、溺水或其他严重的生理损害引起和自发性心脏骤停，而推测是继发于缺血性心脏性的原发室颤引起的，没有明显的心脏瓣膜病或心肌病【备注急性心肌梗死及卒中死亡发生在急性发病的期限均定为急性发病后

28、28天（包括28天）内如有新发展或第二次急性发作均不另行登记；如28天（不包括28天）后有新发展或急性发作则另行登记一次】

（四）报告内容河南省心脑血管疾病登记报告工作实行“一卡一册”制度，即《河南省心脑血管事件发病报告卡》（以下简称《报告卡》，见附件5）和《河南省心脑血管事件发病登记册》（以下简称《登记册》，见附件2）报告内容包括L心脑血管疾病患者一般信息如姓名、性别、年龄、职业、电话、身份证号码等

2.心脑血管疾病患者医疗信息如诊断、发病日期、诊断日期、死亡日期、诊断依据等

（五）报告流程心脑血管事件登记报告实行首诊医师报告责任制L医院门急诊、住院部的医生对当日确诊的新发心脑血管事件（在报告范围内的），及时填写《报告卡》，并于48h内通过OA系统上报至疾病预防控制科，并在科室《登记册》上进行登记

（1）急诊就诊患者一经急诊科首诊医生诊断（或辅助检查确诊）后一收住急诊科治疗者一由急诊首诊医生上报

（2）门急诊就诊患者一经门急诊首诊医生诊断（或辅助检查确诊）后未住院患者一由门急诊首诊医生上报

（3）门急诊就诊患者一经门急诊首诊医生诊断（或辅助检查确诊）后收住病房的患者一由住院接诊医生上报2•疾病预防控制科心脑血管事件登记报告人员每日定时通过下载《报告卡》，对上报的《报告卡》进行审核（在数据库比对）、查重、编码后，将《报告卡》录入我院心脑血管事件数据库（Excel表格）；在患者出院后7天之内上报《慢性病监测信息管理系统》，并及时登记在《登记册》

3.登记册与报告卡填写内容应真实、准确、完整、规范、信息无误因责任心不强造成错报、误报、漏报等引起不良的后果，由责任人承担，触犯相关法律法规者需承担法律责任

4.各科室每月定期对心脑血管事件登记报告工作进行自查，发现迟报、漏报病例，及时进行补报

5.疾病预防控制科网络直报人员每日通过HIS系统查阅病历信息和心电图、CT/MRI等医技科室的资料，与已有的报告卡核对、查漏补缺，发现迟报漏报者，及时与主管医生联系补报每月5日前对全院心脑血管事件上报工作通过科室出入院登记、HIS系统进行自查并开展督导工作

6.网络直报人员每月7日前将上月的卡片和月报表整理归档进行月分析上报，对存在的问题提出改进措施

7.做好年终工作总结8•所有相关工作人员应做好保密工作，不得将相关资料外传或泄露给他人

二、登记报告资料的管理

（一）审核心脑血管事件登记报告工作的管理人员对收到的《报告卡》须进行信息审核，对有疑问的报告卡须及时向填卡人核实（-）订正科室发现报告病例诊断需变更或填卡错误时，应及时进行订正报告，及时通知主管医师重新填写报告卡，并注明原报告疾病名称

（三）查重心脑血管事件登记报告工作的管理人员及时将科室上报的《报告卡》进行查重，尤其避免疾病后遗症的转院治疗造成的重复上报，及时将重卡予以剔除

（四）补漏

1、每月定期开展院内自查，对发现本月内漏报的病例，应及时通知主管医师进行补报

2、利用死因登记报告资料与我院报告的因脑卒中和心肌梗死导致死亡的病例进行比对查漏,进行新发病例补报

（五）资料保存网络直报人员每月7日前将上月的卡片和月报表整理存档；按年度将上述资料归档

三、质量考核与评价（-）报告率三90%；报告及时率298%,报告信息准确率与98%,报告信息完整率290%

（二）各类诊断依据所占百分比发病报告卡中诊断依据包括临床症状、心电图、血管造影、CT、磁共振、生化及尸检，诊断依据越充分，可靠性越好

（三）各类诊断单位所占百分比分乡（镇）级、县级、市级、省级，诊断单位不明的比例越低，可靠性越好

（四）死亡补发病比例死亡补发病的病例数与登记的总发病数比例应小于15%

（五）同期登记的发病与死亡数之比一般来说，同一时期、同一地区登记的心脑血管疾病新发病数不应低于心脑血管疾病死亡数

（六）趋势稳定同一地区脑卒中、冠心病的逐年发病死亡率应基本稳定，不应出现骤升或骤降现象

四、组织实施科室建立健全心脑血管事件登记报告工作的管理制度，明确心脑血管事件登记报告管理人员，明确各诊疗科室职责，加强责任报告人员的业务培训工作定期组织开展心脑血管事件登记报告工作的质量检查与考核备注关于门诊复诊病例上报小提示凡门诊就诊患者，若确诊为首发病例（在报告范围内的），按正常程序上报即可；若无法确定是否为上报病例，可直接致电（或微信）疾控科慢性病网络直报人员，尽快进行数据库比对后，将比对结果反馈至接诊大夫，完成该病例上报工作网络直报人员做好该类病例的咨询登记。