家庭经济困难认定和家庭经济状况核对授权书暨具体资助项目申请表表（义务）

附件1家庭经济困难学生认定和家庭经济状况核对授权暨具体资助项目申请表（义务）学校年级班级一生姓名性另U出生年月民族基本情共同生活家庭人入学况身份证号口数年月联系详细通讯地址家庭通电话讯信息开户银行名称社保卡（银行卡）号年与学生关年收入姓名工作（学习）单位身份证号职业健康状况龄系（元）家庭成员情况特殊群□脱贫享受政策学生；口防止返贫监测帮扶对象（边缘易致贫、突发严重困难户、脱贫不稳定户）；□最低生活保障家庭学生；□低保体类型边缘家庭学生；口孤儿；口事实无人抚养；□重点困境儿童；□特困供养学生；口烈士子女；□疾学生；□残疾人子女□其他原因（可复（如家庭遭受重大自然灾害或重大突发以外、家庭成员患重大疾病等）造成经济特别困难选）家庭人均年收入二（年总收入_______元-意外支出________元-年债务偿还__________元-赡养费用______元）/_______口人二_________元/每人（家庭人均月收入____________元）影响家庭经济家庭经济情况简要说明（申请原因）状况有关信息（可加附页）口义务教育非寄宿生生活补助口义务教育寄宿生生活补助口义务教育低保家庭学生午餐补贴I个承诺及授权内容学生本人、监护人及共同生活家庭成员承诺上述提供的资料或提供数据等真实有效，并向学校（幼儿园）申请人承家庭经济困难学生认定及资助申请本家庭成员自愿服从并授权学生资助经办机构及各级家庭经济状况核对机构对本家庭各项收入、诺财产、支出等情况的收集、查询、核对并配合包括但不限于入户调查如有虚假，愿承担相应责任，该授权在学生（或幼儿）本学段及家内均有效授庭手写以上内容已经仔细阅读，无异议权经济状共同生活家庭成员签字况核对年月日经评议，本学年该同学口符合口不符合家庭经济困难学生认定条件评议评议小组成员签字________________________________________________小组__________________________________________________________________年〃II经审核，初步确定为口特殊困难；口困难；口一般困难；口不困难（经月日至月日公示2天，公示结果口无异议；口有异议，需要重新复核）认定小组认定小组成员签字_____________________________________________________年月日经审核口同意认定小组审核结果，可以汇总在学校内部公示5个工作日；口不同意认定小组结果，应该调整为口特殊困难；口困难；口一般困难；口不困难（经月日至月日公示5天，公示结果口无异议；口有异议，需要重新复核）调整的原因为资助管理人员签字____________________________________年月日领学导经校领导领导小组审核口批准认定结果口否决认定结果，应该调整为口特殊困难；口困难；校小学口一般困难；口不困难再次公示更改后的特殊困难、困难、一般困难学生名单组生调整的原因为资助领导小组组长签字（盖章）________________________工年月日作口义务教育非寄宿生生活补助口义务教育寄宿生生活补助口义务教育低保家庭学生午餐补贴领导小组意见评审小组意见口同意评审小组意见；口经评审，建议调整为□符合申请项目条件口不符合申请项目条件（加盖学校公章）组长签名组长签字（盖章）年月日年月日经月日至月日公示5天，公示结果口无异议；口有异议，需要重新复核其他注

1、本表可复印

2、相关证明材料及认定、评审时的资料附在本表后一起存档。