医疗安全（不良）事件管理制度

医疗安全（不良）事件管理制度为了加强医疗安全（不良）事件管理，规范不良事件上报，及时发现及排除医院存在的质量安全缺陷，推动医疗质量持续改进，切实保障医疗安全，确保患者安全，根据《2012版综合医院等级评审标准细则》和中国医院协会《2018版医疗安全（不良）事件管理标准》的要求，现制定我院医疗安全（不良）事件管理制度

一、目的规范医疗安全（不良）事件的管理，增强全院职工的风险防控意识，及时发现不良事件和安全隐患，并对获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，避免此类事件的再次发生，切实保障医疗安全，保护病人安全

二、适用范围适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件、安全隐患和各类缺陷以及运行不畅等，适用于医院内任何部门、科室和人员

三、医疗安全（不良）事件的定义、分级、分类和管理

1.定义医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动和医疗机构运行过程中，任何可能影响到患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件

2.事件分级及管理

（1）事件分级根据不良事件导致后果的严重程度，划分为I、n、in、IV四个等级I级事件（警讯事件、警告事件）非预期的死亡，或在非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失II级事件（不良后果事件、差错事件）在诊疗过程中，因诊疗活动，而非疾病本身造成的机体与功能损害in级事件（无后果事件、临界差错）虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的医疗安全（不良）事件w级事件（隐患事件、未遂事件）由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件

（2）分级管理I级、II级事件采取强制性上报管理，III级、IV级事件采取鼓励性上报管理医疗安全（不良）事件严重程度评估，采用国际严重性分级代码（SAC）分级统计，按照医疗安全（不良）事件发生频率和严重程度分为4级严重程度严重程度分级严重较严重中等较轻微轻微数周1次112331年数次11234发生频率1-2年1次122342-5年1次123445年以上1次23344引自《中国医院评审实务》（2013年）医疗安全（不良）事件严重程度评估法则

3.事件分类及管理

（1）按照医疗风险发生前预防与否，分可预防类和不可预防类医疗安全（不良）事件；按医疗安全（不良）事件发生的风险影响损害群体分成患者（及其家属安全）类医疗安全（不良）事件、员工安全类医疗安全（不良）事件和医疗机构安全类医疗安全（不良）事件

（2）按照管理类别分类，包括医疗管理类、护理管理类、药品管理类、医技管理类、输血管理类、器械管理类、院内感染管理类、职业防护管理类、信息管理类、后勤管理类、治安管理类和纠纷类医疗安全（不良）事件

（3）分类管理管理类别主管部门服务项目医疗文书类、手术类、麻醉镇痛类、介入诊疗（导管）类、医疗管理类口腔治疗类、康复治疗类、营养膳食类、孕产保健类、计划分娩类医务部医技管理类病理类、医技检查类、医学检验类输血类（交叉配血错误等）、输血不当、存储不当、传送输血管理类不当、核对不当、执行不当护理管理类护理部跌倒类、坠床类、压疮类、处置治疗类院内感染管理医源性感染事件类、特殊医院感染事件类、器械相关感染类类阮感科职业防护管理血源性病原体职业接触（暴露）类、锐器伤类、化疗药物类接触类、环境类药物治疗类、药品不良反应类、药品质量类、药品滥用类、药品管理类药学部用药错误类、药品存储类、制剂管理类信息管理类信息科网络攻击类、信息泄露类器械管理类设备科仪器（设施、设备）类、医用耗材类后勤管理类后勤管理科转运类、公共服务设施类、环境保洁类、物业维修类安全保卫类、患者自杀/自残类、患者走失类、婴幼儿被治安管理类保卫科偷窃类、辱骂/殴打/刺（杀）伤医务人员类投诉类医患办门诊和住院投诉类

四、医疗安全（不良）事件防控

1.事件预防

（1）定期对全体员工进行医疗安全（不良）事件的培训，对不良事件的定义、分级、分类和上报流程等做到全员知晓

（2）对患者及家属进行健康宣教，告知医疗安全（不良）事件可能存在的风险

（3）对可能发生的各种医疗安全（不良）事件制定相应的预防措施，对I、n级不良事件制定应急预案

2.医疗安全（不良）事件上报

（1）上报原则自愿性、非惩罚性、保密性和共享性1自愿性医务人员自愿参与，提供事件信息和报告属自愿行为2保密性对本次事件的报告人和报告中涉及的其他人和部门的信息保密

③非处罚性报告内容不作为报告人、被报告人或相关部门违规处罚依据

④公开性对医疗安全信息及其结果进行公开分析，但对报告人、被报告人的个人信息保密

（2）上报途径钉钉应用端报告、电话报告、面对面报告和书面表单报告等

（3）报告要求医疗安全（不良）事件报告内容应真实、完整、准确，不得瞒报、漏报、谎报、缓报

（4）报告内容包括报告时间、事件发生时间、报告人、报告人类别、报告人科室病区、联系电话、患者姓名、患者唯一标识号（ID号或住院号）、年龄、性别、事件级别、事件类别、发生场所、事件主要表现、采取的措施和处理结果、事件发生可能因素等。