包皮环切知情同意书缝合器

包皮环切术缝合器知情同意书患者姓名性别年龄联系电话疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有一包皮过长，需要在局部麻醉下行包皮环切术使用一次性包皮缝合器包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术手术潜在风险和对策医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论

1.我理解任何手术麻醉都存在风险

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命

3.我理解此手术可能发生的风险1心脑血管意外，危及生命；2出血，局部血肿形成可能；3损伤周围脏器阴茎，神经等；4术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解；5术后出血，再次手术止血可能；7水肿，感染，伤口愈合不良；8术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；9心因性勃起功能障碍可能

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡患者知情选择我了解包皮环切的几种手术方式，选择使用一次性包皮缝合器行包皮环切术缝合器费用不能进入医保报销，已经充分了解术后注意事项患者签名签名日期—年月日医生签名签名日期年月日。