中医内科神内住院病历

入院记录姓名:刘东出生地:江西省新建县性别:男入院日期年月日时:201503219年龄岁记录日期年月日时:68:2015032111婚姻:已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:铁力市主诉右侧肢体活动不利二月现病史患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压查头颅示脑干、右侧丘脑、双侧基底节及200/100mmHg,CT左侧小脑梗塞灶及软化灶住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊既往史高血压病史余年无吸烟史否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认10手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史预防接种史不详其他情况出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史岁结婚，爱人及子女24体健，家族遗传病史及先天性疾病史体格检查℃次/分次/分T

36.5P85R21BP140/80mmHg发育正常，营养良好,神清，精神软舌淡，苔白腻，脉弦全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，心肺听诊无异常伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力级，右侧上肢肌V力级，右侧下肢肌力一级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，n w双侧肢体浅感觉存在，右征阳性Babiski辅助检查暂缺初步诊断中医诊断中风气虚血滞，脉络瘀阻姓名性别男年龄岁科别中医科床号八床住院号首次病程记录xxxxx6820352015-03-2109:00Am患者刘东，男，岁,农民，黑龙江铁力市，右侧肢体活动不利二月年月日68201503219时由门诊拟“中风”收我科住院治疗患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压查头颅示脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑200/100mmHg,CT梗塞灶及软化灶住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊查体:℃次/分，次/分，T

36.5,P85R21BP140/80mmHg,发育正常，营养良好,神清，精神软舌淡，苔白腻，脉弦全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛，咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，心肺听诊无异常伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力级，右侧上肢肌力v n级，右侧下肢肌力一级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双w侧肢体浅感觉存在，右征阳性Babiski辅助检查:暂缺辨病辨证依据中医辨病依据根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力级，右侧上肢肌力级，右侧下肢肌力一级，右上肢v nw屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右征阳Babiski性等，中医诊断为中风中医辩证依据根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力级，右侧上肢肌力级，右侧下肢肌力级，右上肢屈v nW-肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右征阳性，Babiski舌淡，苔白腻，脉弦等，辩为气虚血滞，脉络瘀阻病因病机分析年老体衰，元气既虚，致气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅而形成气虚血瘀之证瘀阻脑脉，则见半身不遂，肢体瘫软；血行不畅，经脉失养，故见肢体麻木；瘀血内停，气虚血不上荣故面色胱白；心脉失养，故心自悸动；气虚不摄，则自汗，短气乏力，舌淡，苔白腻，脉弦为气虚血瘀之象中医病证鉴别中风与痉证痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症痉证之神昏

1.多出现在抽搐之后，抽搐时间长，无半身不遂，口眼歪斜等症状中风与痿证痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现，痿证一般起病缓慢，以双下

2.肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉眼多见，起病时无神昏姓名性别男年龄岁科别中医科床号八床住院号中风与痫证痫症xxxxx

6820353.发作时起病急骤，突然昏仆倒地，但痫症为阵发性神志异常的疾病，卒发仆倒时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发西医诊断依据岁以上高血压病史余年5010临床症状右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐等体征BP140/80mmHg伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力级，右侧上肢肌力级，右侧下肢肌力一级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌V IIIV张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右征阳性Babiski西医鉴别诊断本病需与脑出血相鉴别脑出血常于体力活动或情绪激动时发病，发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高，病情进展迅速，常出现意识障碍，偏瘫和其他神经系统局灶症状多有高血压病史，腰穿脑脊液多含血和压力增高头部及可明确诊断CT MRI诊断中医诊断中风气虚血滞，脉络瘀阻西医诊断脑梗塞L.高血压病一级2治则治法益气养血，化瘀通络方药补阳还五汤加减黄黄当归赤白芍各川茸桃仁红花地龙党参鸡血藤桑枝30g10g20g10g10g6g10g15g30g30g桂枝怀牛膝独活杜仲10g6g10g15g桑寄生20g齐」X7I服法水煎服，每日一剂，每次每日二次150ml,针灸肩耦、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，平补平泻针法，每日一次，留针分钟30推拿治宜益气通络，推拿在脊柱两侧，患侧为主按揉，患肢肌肉以揉捏法为主，配合四肢关节的屈伸等运动，患侧上肢屈肌，下会伸肌为手法刺激重点，并用擦法刺激手足阳明经筋皮部为重点，手法宜轻柔，并可根据缪刺方式，在肢体健侧交叉取穴隔天一次，十次为一疗程西医治疗（）一般治疗卧床休息，保持安静，避免情绪激动1（）降低颅内压，消除脑水肿抗凝溶栓，扩张血管2（）其他对症手段3辨证调护姓名性别男年龄岁科别中医科床号八床住院号积极防治高血压xxxxx682035养成健康积极的生活方式XXXXX张志广主任医师查房记录2015-3-238Am今天查房，患者一般情况可，右侧肢体活动欠佳查体体温℃次/分,

36.6,P86R22次/分，神清，心肺听诊无异常伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无BP140/80mmHg,偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力级，右侧上肢肌力级，右V n侧下肢肌力级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅w-感觉存在，右征阳性食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗Babiskixxxxx张志广主任医师查房记录2015-3-248Am患者一般情况可，右侧肢体活动欠佳查体体温次/分，次/分

36.1C,P86R22,BP神清，心肺听诊无异常伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂140/80mmHg,基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力级，右侧上肢肌力级，右侧下肢肌力V HIV一级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右征阳性舌淡，苔白腻，脉弦食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗Babiskixxxxx张志广主任医师查房记录2015-3-258Am患者一般情况可，右侧肢体活动有所好转查体体温℃次/分，次/

36.3,P84R21分，神清，心肺听诊无异常伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，BP135/80mmHg,悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力级，右侧上肢肌力级，右侧下肢V H肌力级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉IV-存在，右征阳性舌淡，苔白腻，脉弦食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻Babiski转治疗张志广主任医师查房记录2015-3-268Amxxxxx患者一般情况可，右侧肢体活动基本好转，生活可基本自理查体体温

36.4C,P次/分，次/分，神清，心肺听诊无异常右侧上肢肌力可做抬举运82R20BP135/75mmHg,动，手指收缩良好，下肢可做中度抬举运动，可抵抗少许阻力舌淡红，苔白，脉弦滑食纳可，大小便正常患者要求出院主任医师查房后同意出院出院诊断为中医诊XXXXX断中风气虚血滞，脉络瘀阻；西医诊断.脑梗塞，.高血压病一级瞩其积极防治高血12压，养成健康积极的生活方式建议继续门诊针灸推拿治疗XXXXX。