授权委托书模拟样本

全国工业产品生产许可证委托加工备案申请书产品类别肉制品大类名称）（66委托产品名称（实施细则名称）委托企业名称联系电话（盖章）联系人______________________________________________手机被委托企业名称山东优利客食品有限公司（盖章）联系电话手机联系人______________________________________________申请日期年月日家质量监督检验检疫总局印制、委托企业基本情况企业名称住所邮政编码电话传真电子邮箱组织机构代码经济类型工商登记机构营业执照注册号成立日期经营期限固定资产（万元）注册资金（万元）年总产值年销售额年缴税金额年利润法定代表人企业负责人质量保证负责人联系人从业人员总数专业技术人员数

二、被委托」»业基本情况企业名称山）东优利客食品有限公司住所山东省临方〒市沂南县苏村镇驻地苏村社区山东省临、生产地址〒市沂南县苏村镇驻地苏村社区方邮政编码电话传真电子邮箱/组织机构代码经济类型有限公司56521472—7工商登记机构营业执照注册号二零一零年十一月十五成立日期经营期限日固定资产万元注册资金万元年总产值万元年销售额万元年缴税金额万元年利润万元法定代表人徐仰松企业负责人李东东质量保证负责人徐苗苗联系人陈海峰从业人员总数专业技术人员数生产许可证生产许可证编号年月日QS37130404042720221024有效期获证产品名称盒装鸭血

三、委托合同情况委托产品名称委托产品单元山东优利客食品有限公司委托合同编号/合同期限合同总产量合同总产值合同公证单位合同公证时间

四、委托加工产品标注式样具体填写见填表说明

五、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数委托加工产品标注样式12委托方和被委托方营业执照副本复印件需拿原件进行21核对委托方和被委托方生产许可证（副本、产品名细）复印件需拿31原件进行核对合同公证书复印件415委托加工合同复印件2省、自治区、直辖市质量技术监督局意见委托企业所在省、自治区、直辖市质量技术监督局备案意见被委托企业所在省、自治区、直辖经手人（签字）:年月日（盖章）市质量技术监督局备案意见经手人（签字）:年月日（盖章）《全国工业产品生产许可证委托加工备案申请书》填写要求封面产品类别填写列入工业产品生产许可证产品目录的产品名称如化妆品1产品名称填写实施细则的产品名称如化妆品2委托企业名称填写委托企业营业执照上的注册名称，并加盖公章3联系电话填写委托企业有效的联系电话4联系人填写委托企业负责办理委托加工备案的人员姓名5被委托单位名称填写被委托企业营业执照上的注册名称，并加盖公6早联系电话填写被委托企业有效的联系电话7联系人填写被委托企业负责办理委托加工备案的人员姓名8申请日期不用填写9

一、委托企业基本情况企业名称填写企业营业执照上的注册名称，企业名称应与营业执照、公章及封面1的填写一致住所填写企业营业执照上的住所名称2组织机构代码按组织机构代码证填写3营业执照注册号同企业营业执照上注册的编号4成立日期同营业执照的注册日期5经营期限同营业执照的规定6固定资产按企业实际情况填写7注册资金同营业执照8年总产值、年销售额、年缴税总额、年利润等项经济指标，均填写企业上一年度实9际完成情况；新投产，实际生产期未满一年的企业，该四项指标可不填写法定代表人同企业营业执照10企业负责人应与企业营业执照非法人营业执照中的企业负责人一致11质量保证负责人企业质量主管12联系人同封面13从业人员总数、专业技术人员数按企业实际填写14

二、被委托企业基本情况生产地址填写申请企业的实际生产场地的地址此地址与生产许可1证证书上的生产地址一致生产许可证编号被委托企业的有效的生产许可证证书标号2生产许可证有效期被委托企业的生产许可证证书的有效期3获证产品名称被委托企业有效的生产许可证证书上的产品名称包4含产品名细

三、委托合同情况委托托产品名称填写实施细则的产品名称如化妆品1委托产品单元委托企业委托被委托企业加工产品的产品单元名称2被委托企业有效的生产许可证的获证产品必须覆盖委托产品单元委托合同编号同委托书上的编号若无可填写“无”3合同期限同委托书4合同总产量同委托书5合同总产值同委托书6合同公证单位同公证书7合同公证时间同公证书8

四、委托加工产品标注式样!1!、委托方有证的，两种标注式样:1第一种同时标注双方的信息委托方名称、住所被委托方的名称、住所（异地生产的必须标注实际生产地）许可证编号委托方证书编号或者被委托方证书编号的标志QS承诺委托加工产品的标识标注符合国家法律法规、规章、产品标准等对该类产品标识标注的规定第二种仅标注委托方的和被委托方的实际生产地委托方名称、住所被委托方的住所（异地生产的必须标注实际生产地）许可证编号委托方证书编号或者被委托方证书编号的标志QS承诺委托加工产品的标识标注符合国家法律法规、规章、产品标准等对该类产品标识标注的规定、委托方是经营性，不具有生产许可证的，标注式样2委托方名称、住所被委托方的名称、住所（异地生产的必须标注实际生产地）许可证编号被委托方证书编号的标志QS应符合国家标准对该类产品标识标注的规定承诺委托加工产品的标识标注符合国家法律法规、规章、产品标准等对该类产品标识标注的规定。