自费药品知情同意书

患者姓名性别年龄住院号联系电话本人属于社会医疗保险对象，现因患病在同仁医院诊治，因疾病诊治需要，使用以下自费药品治疗序号自费药品（或诊疗项目）备注我已被告知如下情况、使用上述自费药品（自费项目）时因为疾病诊治需要，而该药品（项目）未列入医保目录，且暂无其他药品/项目可替代

1、该药品（项目）的费用不在医保支付范围内，须病人自理

2、使用该药品（项目）有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能3达不到预期目的、使用该药品（项目）在少数病人有可能出现一定程度的副作用或并发4症患者/法定监护人/委托代理人主治医师或获得授权的医务人员综上述，我同意使用签名:签名:日期:日期:。