医疗救助申请审批表

编号:医疗救助申请审批表乡镇/城市社区:______________________________申请人__________________________________申请时间年^月日申请人性别出生日期身份证号联系电话开户行一折通或银行卡帐号家庭住址救助对象□特困人员□孤儿（含事实无人抚养儿童）口其他困难人员（□职工口居民）申请理由救助类别□普通门诊□门诊慢性特殊疾病口罕见病门诊口住院家庭成员情况姓名性别与申请人关系出生年月日工作单位上年度收入家庭年总收入（元）本人愿意接受有关部门对家庭收入、生活状况及因患大病等原因造成家庭基本生活困难的情况进行调查核实，并提供真实材料，否则，愿意承担骗保法律责任并主动退回己救助申请人的资金承诺申请人（签字）年月日患者___________,因患_______________________病，具体费用情况如下□普通门诊调查门诊总费用_________元，医保报销__________元，自付医疗费用__________元，符合救助条件，经公示后无异议，现请医疗保障部门予以救助口门诊慢性特殊疾病救助门诊总费用__________元，医保报销_________元，自付医疗费用_________元，符合救助条件，经公示后无异议，现请医疗保障部门予以救助口罕见病门诊救助门诊总费用_________元，医保报销_________元，自付医乡镇/城疗费用共计_________元，符合救助条件，经公示后无异议，现请医疗保障部门予市社区意以救助见口住院调查______年上半年住院_____次，医疗总费用_________元，基本医保报销_________元，大病保险报销__________元，医疗救助报销___________元，个人自付___________元，上年度其家庭年收入___________元，个人自付医疗费用负担超过上年度家庭总收入的______%,符合救助条件经公示后无异议，现请医疗保障部门予以救助分管领导单位（盖章）审核人经办人年月日经审核，患者____________,因患_________________________病，共产生门诊医疗费用_________元，医保报销共__________元，自付医疗费用共__________元,可予以医疗救助__________元；共产生住院医疗费用____________元，医保报销共____________元，自付医疗费用共___________元，可予以医疗救助__________元医疗保障同意予以医疗救助，________万_____仟_____佰_____拾_____元____角一分（¥）部门意见分管领导负责人单位（盖章）复审初审年月日

1.本表一式二份，医保局、乡镇/城市社区各一份；

2.申请人提交所属期患病病案首页、医疗费用发票或电子发票复印件、医保结算单、本人身份备注证和银行卡或一折通帐号复印件；

3.申请门诊救助的人员，不做家庭收入调查。