医院“三甲”评审—医保相关知识

医院“三甲”评审一医保相关知识

一、新农合管理知识

（一）参合病人管理要求、参合病人住院身份核实住院处有专人核实参合病人身1份；病人住院后，责任医生和护士再次核实病人参合身份，并有记录、住院参合病人管理参合病人住院治疗，病历首页加盖2“新农合”戳记或病历中有明显的“新农合”标识护士站住院卡和病床床头卡有明显的“新农合”标识、目录外药品、诊疗告知参合病人住院使用目录外药、3实施自费诊疗项目要事先告知参合病人或其家属，并在《目录外药品或诊疗项目告知单》上知情签字、严格把握入院、治疗、手术、出院指征和标准不得接4收不符合住院标准的参合病人，也不得拒收符合住院标准的参合病人、杜绝违规违纪行为严禁向参合农民提供假证明、假病5历、假发票骗取新农合基金对外伤、车祸等病人严格把关，实事求是记录病历和病程，不得向自杀、车祸、打架斗殴等外伤病人提供虚假证明材料

（二）新农合补偿方案、门诊费用补偿1急救病人门诊费用参合农民因急救发生的门诊可补

1.1偿费用按同级住院起付线和补偿比，封顶线为元执行卫3000农合〔〕号文件20096特殊慢性病门诊费用经鉴定患有高血压、糖尿病、

1.2脑血管病（一年内）、精神病、慢性再生障碍性贫血、恶性肿瘤（放化疗）、垂体瘤（催乳素瘤）、银屑病、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森氏病、癫痫、儿童脑瘫康复治疗等实行定点医疗，分病种确定用药、诊疗范围和封顶线，发生的门诊可补偿费用，执行同级别医院住院补偿比、住院费用补偿2普通住院费用参合农民在一级及以上定点医疗机构发

2.1生的住院可补偿费用，根据医院级别设定起付线和补偿比

一、

二、三级定点医疗机构起付线分别为元、元、100〜200400〜800元,补偿比分别为、、二级医院100080%70〜85%50%〜60%补偿费用可分三段补偿，即起付线到元,元，50005001〜10000元以上10000住院分娩费用参合孕产妇分娩实行定点住院、定额收

2.2费、定额补偿，统一执行卫农合〔）号文件，适当提高20097收费和补偿标准定额收费和补偿标准应结合重大公共卫生补助项目中农村孕产妇住院分娩补助政策确定、重大疾病补偿3将儿童先天性心脏病、儿童急性白血病、儿童单纯性唇腭裂、重性精神疾病、宫颈癌、乳腺癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、血友病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等个病种纳入重大疾病保20障范围，实行定点医疗，定额或限额付费，重大疾病新农合住院补偿起付线，乡级新农合定点医疗机构为元，县级新农合300定点医疗机构为元，市级和省级新农合定点医疗机构为5001000元，终末期肾病透析和血友病门诊治疗不设起付线，补偿比70%,封顶线为万元类重大疾病医疗费用经新农合报销后，新1020农合大病保险再给予补偿，对个人负担的合规医疗费用超出元的部分补偿比例为元以内（含元）的合800073%,80008000规医疗费用补偿比例为新农合大病保险补偿每人每年最17%高限额万耐多药肺结核、艾滋病机会感染、精神病等患者20发生的住院费用，应在扣除各种专项补助、减免（如免费使用药品）等费用后，再按补偿儿童先天性心脏病、单纯性80%唇裂和急性白血病等执行卫农合〔）号文件，实行限额20108收费低保先心病儿童继续执行民字（）号文件，免费200844治疗要积极配合民政部门建立新农合与医疗救助的“一站式”结算服务，进一步简化补偿手续、其他4参合患者当年补偿封顶线每人万元重大疾病分病

4.120种设置封顶线，最高万元30严格控制目录外费用新农合补偿范围以外的费用占医

4.1疗总费用的比例在村和

一、

二、三级定点医疗机构应控制在、5%、和以内对于超过上述规定的目录外费5%10%15%用，由定点医疗机构负责按相应比例补偿建立分级医疗制度分级医疗制度是规范病人合理诊疗

4.3和控制过度医疗的有效手段，要逐步建立各级医疗机构合理分工、双向转诊的分级医疗制度，达到既满足参合农民就医需求，又避免过度医疗的目的

（三）简化转诊和结算办法按照简化程序、方便群众的原则完善转诊和补偿办法在保证合理医疗的前提下，充分尊重参合农民意愿，严禁截留病人.建立定点医疗机构互认制度凡经县级以上卫生行政部1门公布的定点医疗机构，在全市范围内互认，执行同级别补偿标准逐步实现全市范围内

一、二级定点医疗机构自由就医落实定点医疗机构互认制度，各县市区要与邻近县市区的

一、二级定点医疗机构签订服务协议，建立网络直报点，纳入本县统筹管理参合农民在全市范围内可自行选择二级以下定点医疗机构就诊，医疗费用即时结报.简化转诊和补偿程序2异地就医关系转移在外打工或长期在外居住的参合

2.1农民，凭打工单位证明或临时居住证等到参合地县级新农合经办机构办理异地就医手续，在居住地确定

二、三级新农合定点医疗机构各家患病后应在住院日内将住院信息报参合县13市区新农合经办机构备案转诊审批由于医疗条件所限，本地二级定点医院不

2.2能治疗的疾病，经县级新农合经办机构批准可转往三级定点医疗机构住院治疗，省内定点医疗机构住院费用即时结报未办理异地就医手续的参合农民患急危重病，可就近选择新农合定点医疗机构住院，日内到参合地办理转诊审批手续3转诊备案患重症精神病、肺结核病的参合农民到市

2.3级定点医疗机构住院无需转诊审批，由市级定点医疗机构在住院当日将住院信息报相应县市区备案，出院即时结报、医保管理知识

（一）医保病人住院就医流程在医院新综合大楼门诊收款、挂号处购买就诊卡挂号一相关科室就诊一凭就诊卡、本人身份证（或户口薄）、医保卡（或社保卡）到一楼住院处办理联网住院手续

（二）城镇职工住院医保病人相关政策规定、参保人员患规定的特殊慢性病种，门诊医疗费用作为一1次住院费用承担起付标准，三级医院为元若第二次住院，900起付标准降低元，第三次住院无起付标准两次住院后，100门诊慢性病无起付标准、目前，市城镇职工门诊慢性病种增加到种，其中尿265毒症、器官移植、恶性肿瘤、真性红细胞增多症、心脏瓣膜置换抗凝治疗、艾滋病、骨髓异常增生综合症、原发性血小板减少性紫瘢，原发性血小板增多症、运动性神经元病、脑垂体瘤、嗜细胞瘤、精神病、血友病、骨髓移植术后抗排异、心脏移植术后抗排异、脊髓空洞症、肝移植术后的患者个人自负；10%其它病种个人自负然后由统筹金支付参加公务员医疗补20%,助的，公务员医疗补助经费补助个人按比例负担部分的50%o、一个医疗年度内，设立部分慢性病种最高支付限额3类风湿性关节炎、系统性硬化为元；

3.

13000、型糖尿病、高血压期（合并心、肾、脑、眼并

3.21n ni发症）、脑出血、脑梗塞恢复期、慢性支气管炎、慢性肺原性心脏病、支气管哮喘、精神病、冠心病（心功能级）、干燥ni综合征、慢性青光眼、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、癫痫、溃疡性结肠炎、过敏性紫瘢为元；4200慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性肾功能衰竭、

3.3冠脉支架植入术后抗凝治疗、脊髓空洞症、肝硬化、银屑病、白瘢风、冠脉搭桥术后（限术后两年）、抑郁症（中、重度）、肾病综合征、风湿性心脏病（伴有二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全）、颅内动脉支架植入术后（限术后两年）、颈内动脉支架植入术后（限术后两年）、椎动脉支架植入术后（限术后两年）、锁骨下动脉支架植入术后（限术后两年）、结核性脑膜炎、淋巴结核、结核性腹膜炎、泌尿系结核为元；丙型肝炎（限期一年）为元720042000门诊慢性病申报、审批规定对申报、型糖尿病、

3.4I n慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性支气管炎、慢性肺原性心脏病、支气管哮喘、高血压期（合并心、肾、脑、眼并in发症）、冠心病（心功能级）等特殊慢性病种的，患者应提ni供加盖公章的住院病历复印件或者两年以上的门诊病历及相关检查化验单原件、病情证明书（加盖公章）、一寸彩照等材料，由用人单位统一组织申报，社保经办机构每季度定期组织体检认定；对其他病种，患者应提供医院加盖公章的住院病历复印件等材料，用人单位可随时申报，经办机构随时组织受理认定，对符合条件的发给《特殊慢性病门诊医疗证》，患者可选择1家慢性病定点医院和家慢性病定点社区卫生服务机构就医，1一个医疗年度内不得变更市直单位职工及市劳动代理的参保人员可到市社保中心审批认定；其他县、市、区的由各自的县市区社保中心审批认定糖尿病、脑梗塞、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢

3.5性支气管炎、肺原性心脏病、支气管哮喘等七种慢性病,除医保规定明确单味或复方不予支付的饮片外，其余中药饮片可纳入支付范围参保人员住院期间办理退休手续的，按退休人员身份

3.6享受医疗保险待遇门诊紧急抢救死亡的，发生的门诊费用可作为一次住

3.7院医疗费用处理在社区卫生服务机构及

一、

二、三级医院发生的住院

3.8医疗费用，首次住院起付标准分别为元、元、元、400500700元，年度中第二次住院递减元，第三次无起付标准，起900100付标准至基本统筹基金最高支付限额部分，统筹金对在职职工支付比例分别为、、、对退休人员支付比例96%92%90%88%,分别为、、、其余费用由个人负担同时参98%96%95%94%,加公务员补助的，由公务员医疗补助经费补助个人按比例负担部分的50%o参加大额医疗保险的，超过基本统筹金最高支付限额以上的，大额保险金支付同时参加公务员补助的，由公务员医90%o疗补助经费补助个人按比例负担部分的50%o参保人员需转市外住院治疗的，须经医疗机构提出转

3.9院理由，报社保中心审批，病情危急的，可由医院开具转院证明，先行转院，并自转院之日起两个工作日报社保中心补办审批手续其住院费用符合市医保政策规定的，个人先自付5%,余下部分再按三级医院待遇标准执行参保人员因公外出、法定休假、探亲期间因急诊在非定点医院住院的或在本人选择的异地定点医院住院，应在住院后两个工作日通知参保地社保经办机构备案经核查情况属实的，住院费用个人先付（异地定点医院就诊无首付）,余下部分10%再按三级医院待遇标准执行非急诊或未备案的,发生的费用统筹基金不予支付参保人员申请异地定点医院，应由所在单位于每年

3.103月上旬报参保地经办机构集中办理在职职工应提供个人书面申请、身份证复印件、在外地工作证明文件原件及复印件等材料；退休人员应提供个人书面申请、身份证复印件、居住地公安机关出具的户籍证明或临时居住证明（期限为一年以上）等材料一个医疗年度内职工基本医疗保险统筹金最高支付

3.1110万元，大额医疗保险统筹基金最高支付万元40参加公务员医疗补助单位符合生育条件的女职工生育

3.12医疗费用实行定额结算生育定额标准剖宫产为元，非剖宫产元;企业40003000单位参加医疗补助且符合生育条件的女职工，生育医疗费同样实行定额结算定额标准剖宫产为元，非剖宫产36003000元流产定额标准怀孕天以内流产为元，天至7040071120天流产为元，天以上流产为元低于定额标准的，600121800按实际发生额进行结算

三、门诊特殊慢性病就诊流程参保人员患特殊慢性病，必须到本人所选定的慢性病定点医院门诊就医具体就诊流程如下凭《基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证》（以下简称《医疗证》）到门诊二楼医保病案室领取本人的特殊慢性病专用病历袋，《医疗证》暂存门诊病案室_到二楼收款处购买就诊卡挂号一持专用病历袋到相关科室就诊一到收款处特殊慢性病结算窗口联网结算。