新华医院病案管理细则

新华医院病案管理实施细则病案不仅是医疗、教学、科研的重要载体，还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等诸多层面病案质量的好坏更体现了医院的医疗质量和管理水平为了进一步提高我院病案质量，执行“病案质量三级管理制度”，依据院办公会确定，结合我院实际，特制订新华医院病案管理纤9贝I」

一、做好一级质控，强化科室对运行病历的管理

（一）医疗干事负责仔细检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估对疑难、危重、死亡、重大手术病例应重点检查，护土长应检查与护理有关的记录各临床科室质控小组负责本科室病历的质量监控,应仔细记录活动内容每月必需将质检结果简要作结备查无月份质检报告者，医疗干事罚款20元

（二）科主任负责逐份检查并审签病案对有医疗平安隐患的特别病历（疑难危重、重大手术、死亡病例等）应重点检查科主任未审签即送交病案室者，科主任每份一般病历罚款10元，特别病历罚款20元

（三）科室必需建立健全病历质量奖惩制度，每月奖惩结果记录在案

二、做好二级质控，加强病案室对终末病历质量管理

（一）建立病历交接登记制度

1、病案室建立按时完善病历归档登记本和未按时完善病历登记本；住院收费处建立病历按时交接登记本和延迟交接登记本

2、统一病历归档流程

2.1一般病历归档流程

2.

1.1病人出院后由医护人员按《病历书写规范》的规定完成医疗文书的书写，住院收费处打印住院费用总清单，由本科办理出院手续护士书写病历档案袋信息并装档

2.

1.2医疗干事、科主任审查医疗方面文书并签字；护士长审查护理方面文书已完善病历由护士长妥当保存，与病案管理人员书面交接

2.

1.4病人出院后在科内完善、保存时间不超过一周病案延期归档者，每份病历延期1日当事人罚款10元，依此累计到病区人员将病历送至病案室为止

2.

1.5病案室工作人员每周3次下科室收取完善病历，病案管理人员违反规定未按时到病区收集病历致病案延期归档者，按

2.

1.4条款执行

2.2新乡市离休、伤残、区医保病历归档流程

2.

2.1病人出院后由医护人员按《病历书写规范》的规定完成医疗文书的书写，由本科办理出院手续护士书写病历档案袋信息并入档

3.

2.2医疗干事、科主任审查医疗文书部分并签字；护士长审查护理方面文书

4.

2.3已完善病历由护士长妥当保存，科室记账员（或护士长）负责送往住院收费处与专管人员书面交接

5.

2.4病人出院后在科内完善、保存时间不超过3天，因病历未按时完成不能按时送达的，延期1日每份病历当事医生罚款10元，因记账员（或护士长）缘由未按时送达的，延期1日每份病历当事人罚款10元，依此累计到病区人员将病历送至住院收费处为止因科室缘由遗漏审批项目，影响病历归档的，当事人担当因未审批给病人造成的损失

2.

2.5住院收费处应负责打印住院费用总清单并入档

2.

2.6病案室工作人员每周3次下住院收费处收取由医保局返还病历，并进行书面交接，病案管理人员违反规定未按时到病案室收取病历致病案归档延期者，按

2.

1.4条款执行

3、擅自销毁病历者，当事医生每份罚款100元，科主任罚款50元、医疗干事罚款20元全部已出院病历按限定时间内必需在各科室暂存并妥当保管未经科主任许可，任何人不得携病历出科，病历在本科周转期间丢失的，当事人每份罚款100元

4、经病案室检查须要再完善的病历，当事人必需在3天内归还，预期不还者，按

2.

1.4条款执行；乙级、丙级病历全部属再完善病历

5、凡因书写论文须要查阅病历资料的，必需在病案室进行；纠纷病历（或其它病历，医院或科室须要探讨学习的，病案室可供应复印件但要将病人基本信息掩盖，不能泄露病人隐私，任何人不能将病历带出病案室二每月实施病案抽检和病案评分

1、病案室每月每科抽取若干病历，依据病历书写规定，进行质量检查评分,检查结果向医务科反馈

2、病案评分由病案室帮助医疗干事组成质检小组，各科医疗干事轮番评分参加评分之医疗干事补助50元/次，也可选拔高年资医师或优秀的年轻医师，参加质控评分补助50元/次评分规则每月每科随机抽取病历3份，按“新华医院住院病历质量评分表”评分评分结果上报医务科，由医务科最终核准公布

3、病案质量单项推翻十六条符合下述一条均按丙级病历处理1首页医疗信息未填写2无入院记录实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历3无首次病程记录；4缺三级医师查房记录5无手术记录、术前探讨甲类、新开展、重大或致残手术6疑难、危重、死亡病例无探讨；危重、死亡病例无抢救记录7无出院记录或死亡记录8规定传染病未上报的临时医嘱内无记录9无特别检查治疗、手术同意书或无患者或近亲属签字的10无对诊断、治疗起确定性作用的协助检查报告单11病历缺页致病历不完整12明显涂改13仿照或代替他人签字14诊疗方案无上级医师签字15手术方案无上级医师签字16通篇字迹潦草，难以分辨三奖惩1医疗干事评分严峻疏失者，每份病历罚款20元，弄虚作假或不负责任者，取消以后评分资格

（2）得分最高前三名医生分别嘉奖50元，3份病历得分总和最高者，科主任嘉奖50元

（3）若出现乙级病历，得分最低的后2名，分别扣款50元；出现丙级病历,干脆罚款50元出现乙、丙级病历，且得分总和最低者，科主任罚款50元

（4）建立病历质量重点检查制度对屡次出现乙、丙级病历的医师，将列入“病历质量重点检查名单”，加大检查力度，每月必查1份若连续3个月未再出现乙、丙级病历，则从“病历质量重点检查名单”中去除

三、做好三级质控，强化医务科对整体病历质量的督查由医务科每季度进行病案质量（抽查肯定数量的运行病历、出院病历和门诊病历）、科室病历质量管理状况的检查

1、建立病历质量公示栏对二级质控结果逐月全院公示，最佳病历前三名和最差病历前三名进行展览和曝光三级质控结果每季度公示

2、建立医师病历质量档案将医生的病历质量作为评先、晋职、聘任的重要依据，列入医师定期考核内容

（1）评先发觉一年内书写有1份丙级病历或2份乙级病历者，该医师取消当年评先资格即使评上先进，无论是优秀中层、或者是优秀职工，均一票推翻

（2）晋职、聘任对晋升医师中发觉一年内书写有1份丙级病历或2份乙级病历者，当年停止（高级）晋升或（中级）延后聘用一年

3、设立年度病历质量奖在每年十二月份，由医务科、病案室主办病历质量大奖赛，每位医生可将临床实践中自己最满足的病历送交评委会参选，竞赛成果结合平常病历检查评分，优胜者获得年度病历质量奖在年度工作总结及表彰大会上，由院长亲自颁发荣誉证书和奖金（100元）新乡新华医院2010年6月3日。