残疾人精准康复辅具适配服务申请审批表

残疾人精准康复辅具适配服务申请审批表（年度）2023姓名性别男□女口民族残疾证号/身份证号残疾类别视力口听力口肢体口智力口精神口多重口残疾等级一级口二级口三级口四级口家庭住址联系电话口家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线户口口农业户口非家庭经济状况口家庭经济困难类别农业户口其它辅具需求情况口假肢及矫形器类口生活自理类口个人移动类口助听类口信息交流类□助视类□其它本人（或我的被监护人）基本情况如上，希望获得残疾人精准康复辅助器具适配服务残疾人或监护申请人人申请年月日经评估，建议为残疾人适配辅具名称为______________________________,辅具评估意见评估人员签字（盖章）年月日乡镇（街道）残审核人联意见公章年月日县（市、区）残审核人联审批意见公章年月日填表说明此表由残疾人或其监护人填写，向乡镇（街道）或县市区残联提出申请，由县市区残联审核L.“辅具评估意见”栏由辅助器具专业技术人员填写，签字或加盖评估机构公章2附件3残疾人精准康复辅助器具适配表（年度）填表单位（公章）2023姓名性别男口女口民族本况残疾证号/联系电话身份证号基情家庭地址口视力残疾盲低视力O残疾口肢体残疾偏瘫截瘫脑瘫截肢儿麻其它类别口听力残疾口言语残疾□智力残疾口精神残疾口多重残疾残疾一级口二级口三级口四级口等级序号产品名称数量领取人签字时间助具1配录2辅器适3记4回访/维修人次数时间情况说明员签字回访1维修情况23填表说明此表由县市区残联或定点辅助器具服务机构填写，备案管理并录入数据库

1.填表时用在口或符合项中标出

2.J附件4残疾人精准康复辅助器具适配服务登记表（年度）残联（盖章）2022序残疾证号或身份适配辅助器具号姓名性别家庭住址联系电话数量备注证号名称。