NO《食品经营许可证》变更申请书

NO_______《食品经营许可证》变更申请书经营者名称（盖章或签字）申请日期敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责

3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）

4、提交的申请材料、证件应当使用A4纸

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容食品安全专业技术人员、管理人员变更情况登记表原食品安全专业技术人员、管理人员情况性别民族证件类人员类型姓名户籍登记住址证件号职务联系电话型申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况性别民族证件类人员类型姓名户籍登记住址证件号职务联系电话型食品安全设施设备变更情况登记表原食品安全设施设备情况名称数量备注申请变更食品安全设施设备情况名称数量备注填报说明

1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致

2.按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码

3.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致

4.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人

5.对于申请变更的项目，申请人应在对应口中打V,再按照要求填选变更内容

6.经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可

7.变更的适用范围主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更附申报资料资料名称《食品经营许可证》变更申请书；

1..《食品经营许可证》正本、副本；

2.与变更食品经营许可事项有关的其他材料；

3.申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委托书以及4委托代理人的身份证明《食品经营许可证》变更申请表许可证编号经营场所住所项目原许可事项申请变更为经营者名称社会信用代码（身份证号码）仓库类型仓库地址经营面枳（平方米）职工人数（人）应体检人数（人）连锁企业总部的地址连锁企业总部的联系方式口食品销售经营者口餐饮服务经营者口食品销售经营者□单位食堂口餐饮服务经营者备注口单位食堂是否含网络经营口是，口否；

1.备注如开展网络经营，网站地址；

1.是否含网络经营口是，口否；如开展网络经营，网站地址；如开展网络经菖,是否同时具看实体门店□如开展网络经宫，是否同时具有实体门店口是，口否主体业态是,口否中央厨房□是，口否；

2.中央厨房口是，口否；

2.集体用餐配送单位口是，口否；

3.集体用餐配送单位口是，口否；

3.利用自动售货设备从事食品销售口是，口

4.否利用自动售货设备从事食品销售口是，口

4.如主体业务为单位食堂，是否为职业学校、普

5.否通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构:□是,口否.如主体业务为单位食堂，是否为职业学校、普5通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构口是，口否经营类别食品销售批发经营者一级代理□预包装食品销售.口预包装食品销售11口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售经营贞目1口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

2.□散装食品销售

2.□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售.□特殊食品销售.□特殊食品销售33□保健食品销售口保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售□其他婴幼儿配方食品销售.□其他类食品销售.□其他类食品销售44□热食类食品制售.□热食类食品制售

5.5□冷食类食品制售□冷食类食品制售

6.

6.□生食类食品制售□生食类食品制售

7.

7..□糕点类食品制售.□糕点类食品制售88□糕点类食品（含裱花糕点）制售□糕点类食品（含裱花糕点）制售□糕点类食品（不含裱花糕点）制售□糕点类食品（不含裱花糕点）制售□自制饮品制售□自制饮品制售

9.

9..□其他类食品制售.□其他类食品制售1010备注备注如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售:如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售:□是，□否；□是，□否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售是否申请延续口是，□否；其它相关经济性质业务邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填写内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果申请人签字（盖章）指定代表或委托代理人签字:年月日年月日法定代表人（负责人）变更情况登记表项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号码职务任免单位固定电话移动电话负责人签字年月日备注食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章法定代表人（负责人）承诺（声明）本人向许可机关郑重声明过去五年内，本人担任主管人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认签字（盖章）（身份证件复印件粘贴处）。