其他伤害-油品溢出事故

油品溢出事故发生日期年月日2004917事故概述在月日上午约在加油站发生了一起油品溢出事故9177:30,XX油车在事发前，在油库装载了汽油由于某种常见的帐务处理的缘90#由，油库向油车发出了张配送单第张配送单上写着升汽21962790#油，其次张上写着升汽油因此车上总的配送油品应是275190#12378升月日下午,油车到了加油站在检查过供应商发的配送91618:00XX单及地下罐的可用空间后，当班见习主管认为油罐内的可用空间不足以A装下车上全部的油品而后，他在“卸油检查表〃上说明白这止匕——O当天下午,见习主管在移交了他的职责给他的上级后下班19:00A在夜里下个班组的当班主管和他的班组一起接了班在其次天12:00,B上午当班主管在仅检查了第一张配送单后一一没有留意到后面还7:00,B有一张配送单，也没有按流程核对上一班组做的“卸油检查表〃就打算卸油分钟后，约升的汽油从量油口溢了出来随后当班主管和30100B他的团队成员紧急停止了操作事故没有设备受到损坏，也没有土壤受到污染实际后果:油品泄漏至油罐四周a潜在后果发生油品较大泄漏；0引起环境污染；Q但较大的油品泄漏可能会引起油蒸汽大量挥发，发生火灾事故可能的直接缘由依照油站的规定，当班主管应当在卸油前应核对上个班的主管填写0B的检查单否则他会知道油车上的总的汽油的油品量是升，而90#12378不是他所认为的升9627为了节约时间，他没有根据程序来完成检查列表、量车上的油量和13地下油罐的油量，否则他仍有机会知道地下油罐的可用空间不足以容纳车上的全部油品国当班主管误会了油罐的“平安容量〃与最大容量〃的概念地B90#下油罐的平安容量是但他油罐的最大容量，即的认为是油15m3,

16.5m3罐的可用总容量假如他理解最大平安容量的概念，他仍不会将油全部卸入地下油罐，而当时的可用平安空间只有升9500可能的间接缘由领导责任意识已经留意到一些卸油员总是在完成卸油后再来填写检a查表，当油站经理也只是在平安例会上进行了强调，却从未开展审查和订正培训有效性缺失）虽然我们通过平安培训和平安会议向全部的卸a1油员通告了“标准操作程序〃，可我们从未开展过一对一的培训，标准的操作行为没有被强化）经与多名员工的面谈表明，其中全部人员已经2接受过关于“平安容量〃概念的培训，但始终有不少员工混淆了油罐平安容量和最大容量〃的概念）大部分卸油的工作人员都不能确信确3在卸油口上的数字是平安容量还是最大容量标准政策不充分）尽管有时会消失上个班次接收了油车却无法卸Q1油的事情，但如何处理这样的情形在操作标准中却从未给出流程而让下一个班次重新做一次检查，会让员工认为做了“多余〃的重复工作）2我们采纳行业惯例在口头上规定了平安简单是最大容量的但却没有90%,在运作手册上没有作出规定缺少系统性的工作交接流程上一个班组仅仅告知下个班次的主管a B车上有许多油〃，并没有说清油的准确数量另一方面，主管也没有仔B细去读上一个班组留在交接记录上的信息人的因素及人机掌握考虑欠缺在油的标尺上的升的刻度使员a16000工更加误会了“平安容量〃的数值事故对我们的启发当领导发觉下属有违纪的迹象时，要开展合适的平安审查和订正措施，a直至担心全行为得到消退会议上的宣扬是有必要的，但仅靠会议是不够的国当发觉程序不充分时，要对程序进行适时的修订，以确保程序可以指导正常的作业培训完成后，需要在日常工作中对培训的有效性进行验证a标准的工作交接特别重要，要确保全部的信息都得到系统性的沟通a使用看板和交接会议的方式来交接可能会是一种好的方法需要考虑设备的设置，有时不适当的设置可能会让员工产生误会0。