其他伤害-运行人员安全思想松懈造成斗轮机尾车拉杆断裂事故

运行人员安全思想松懈造成斗轮机尾车拉杆断裂事故

一、事故经过年月日，某电厂燃料运行四班夜班，、号翻车机对应号201162121斗轮机卸车堆料，堆料2号煤场110〜240m；2号斗轮机取料，乙路上仓燃料运行四班接班后与值长联系，确认上仓煤种支配为:、号炉仓上12A南非煤，其他仓上贵州掺配煤时分，需要对、号炉仓补充南非煤，调整卸车、上仓流程64012A为号斗轮机取料、号斗轮机堆料号斗轮机司机张新在处停121x230m运，进行尾车变幅操作，由号甲皮带值班员张永在地面尾车对变幅过3x程中的尾车是否溜车、变幅间距是否足够等平安留意事项进行监护时6分，变车到位正常后，号斗轮机前进到号煤场处，时4512250m650分开头取料，取料至时分（共取料煤）处时大车不7717min,172t260m能连续前进，斗轮机司机张新怀疑是大车变频器故障或是空开跳闸，于x是下到低压配电室将开关断开后重新复位,复位后回到司机室查看显示屏，发觉有“尾车挂钩信号丢失〃报警，便让号甲皮带值班员张永检查挂3x钩状况张海到挂钩处检查，发觉挂钩钩销有稍微抬起迹象，挂钩间没x有分别，张永便用脚将挂钩踩下，约时分，张永将挂钩复位后，x710x张新按程序启动设备连续取料（取料位置为号煤场）张新x2260m x上斗轮机取铁铲预备做交班卫生，同时习惯性地回头发觉尾车与大车消失分别（大车与尾车刚消失脱钩，大约）就马上通知程控停运号甲30cm,3皮带，但因号甲皮带从分闸到完全停止有肯定的惯性和时间的持续性，3导致斗轮机尾车由于号甲皮带的惯性运转而连续向号甲皮带头部移动，33直至尾车与大车拉杆拉至极限位将拉杆拉断时号甲皮带才完全停止张3永与张新见状就马上一起检查，并汇报程控，号斗轮机大车与尾车x x1分别，两侧拉杆固定端断裂班长徐听到后马上前往现场对电缆、断xx裂件进行检查，并汇报值长和部门主任，通知检修

二、缘由分析

（1）从生产系统监控回放查阅1号斗轮机从3时〜6时25分为堆料状态运行；时分，斗轮机由堆料变幅为取料状态；时分，变幅625645完成后开头启动设备进行取料，始终取料至时分大车不能前进，期间77斗轮机均运行正常，号甲皮带电流无明显特别变化号斗轮机由堆料31变成取料全过程为一键自动变幅操作，变幅过程正常,挂钩外观检查为挂住状态有“挂钩到位信号〃，且取料煤17min,2t

（2）由此分析斗轮机变幅后大车与尾车挂钩虽已挂上，但钩销未完全落到位，经过取料间断性的前进行走和号甲皮带牵引力的作17min3用下导致钩销脱开，而号斗轮机值班员和号甲皮带值班员均未认真检13查挂钩的实际状态是否正常，也未在变车完毕后将大车后退和前进几次来检验挂钩是否挂牢，导致钩销未完全落到位，始终处于半落到位的状态，经过长时间运行导致钩销脱开是造成该次大事的直接缘由

三、暴露出的问题（）特种培训、平安培训以及班组平安学习流于形式1

（2）事故预想、危急点分析和预控措施不到位工作人员平安思想松懈，平安意识较差，盲目信任设备信号，未对现场实际状况进行检查，工作严峻失职

（3）平安管理不善，发生多起事故未能准时组织深化调查分析

四、防范措施（）加强运行人员的技术培训和岗位培训，特殊是要重新学习《斗轮1机变幅平安操作措施》和《运行操作指导手册》并严格执行，部门应加强对技术培训的效果进行评估和考核，切实提高各岗位人员的操作技能水平

（2）要求部门每位员工熟悉到该次大事的严峻性和可能产生的后果，对发生的大事必需根据四不放过〃的原则，严格落实每一个环节，防范类似大事再次发生；对设备在运行中发生的特别引起高度重视，本着一查究竟的工作作风对待每一件事，从部门员工思想上进行教育,提高员工平安生产意识，切实将〃平安责任，重在落实〃贯宣到每位员Xo

（3）每台斗轮机制作6个铁楔并编上序号，在斗轮机变幅时将相应的铁楔放入尾车行走轮中防止变幅过程中消失溜车的现象发生；增加斗轮机记录本（斗轮机司机一本，号皮带值班员监护变幅一本），在记录本3中具体记录斗轮机变幅的时间、过程以及变幅过程中是否消失特别、如何处理等。