其他伤害-运行人员安全意识差清理结煤中发生误操作事故

运行人员安全意识差清理结煤中发生误操作事故

一、事故经过年月日时分，某发电有限公司燃料运行部输煤运行201091512532号斗轮机取料上仓结束，由取料状态变为堆料状态，号斗轮机司机陈2xx发觉中心料斗结煤，汇报班长；班长王令主值班员蒋对号乙皮带挂x x3检修〃牌，令号斗轮机司机陈将号乙皮带的拉线爱护动作，支配蒙2xx3忠、覃、岑、蒙福、林五人进行清理，并叫陈对这五人进X XX XXXxx xx行监护时分，主值班员蒋令斗轮机司机陈将号乙皮带的拉线1354x xx3爱护复位，陈汇报说号乙皮带上还有人在铲煤，蒋说只要程控不启xx3x动没事的于是陈叫林将号乙皮带的拉线爱护复位，陈汇报蒋xx xx3xx x说号乙皮带拉线爱护已经复位并连续重复两次告知号乙皮带上还有人，33千万不要启动皮带刚说完,号乙皮带就往取料方向运行起来，此时蒙、3xx覃、岑三人正在皮带上，蒙忠从皮带上跳下来拉掉了号乙皮带拉xx xx x3线开关，号乙皮带停下来3

二、缘由分析设备维护部热控专业人员对整个输煤系统的程控程序经过仔细分析1排查，已经排解因设备本身程序出错误动作的可能性，号乙皮带往取料方3向运行是因有合闸脉冲信号致使皮带运行，该合闸脉冲信号来自操作员站3号乙皮带取料合闸按钮燃料一班主值班员蒋在得知还有人在号乙皮带x3上清理结煤的状况下违章指挥，仍命令号斗轮机司机陈将号乙皮带拉2xx3线爱护复位，并误合号乙皮带合闸按钮，是导致该次重大担心全大事发生3的主要缘由（）燃料一班班长王作为班组平安第一责任人在没有将号乙皮带2x3进行断电，平安措施落实不到位的状况下，支配民工违章作业清理号斗轮2机中心料斗、号乙皮带上的结煤，是导致该次重大担心全大事发生的次要3缘由（）号斗轮机司机陈明知主值班员蒋违章指挥，依旧执行错误32xxx命令，并指派没有操作权的林将号乙皮带的拉线爱护复位，也是导致xx3该次重大担心全大事发生的次要缘由

三、暴露出的问题（）电厂平安管理存在漏洞，导致部分员工的平安意识差，平安技能1低下，反违章指挥、反习惯性违章力量严峻不足（）电厂现场管理存在重大隐患，设备清理平安措施执行不到位，工2作人员对现场清理工作的危急性熟悉不足，岗位间的沟通不顺畅,现场人员对违章指挥行为未有效制止（）电厂设备管理存在不足，程控电脑操作界面不够优化，操作步骤3不够科学，平安警示信号不够完善

四、防范措施（）要求燃料运行部高度重视平安管理工作，仔细贯彻落实平安管理1规章制度，坚决杜绝平安工作“说起来重要、做起来次要、忙起来不要〃的错误思想，坚固树立平安生产“如履薄冰、如临深渊〃的忧患意识着力从人员、设备、设施以及管理等方面找差距、抓落实、促改进，不断夯实平安基础（）要求燃料运行部加大反违章工作的力度，着力解决平安生产管理2工作中的突出问题，要严格检查，严明惩罚措施，要重心向下,抓基层、抓现场，对违章作业者要坚持下岗培训，对管理性违章要严厉追究各级管理者的责任乐观开展平安生产教育培训，加强员工平安技能培训，特殊是对新进厂员工的平安技能培训，使员工从思想上熟悉“遵章是平安之本，违章是事故之源〃，切实增加员工平安意识（）要求生产技术部对输煤系统操作画面进行优化，在设备分、合闸3按钮之后加装确认按钮，避开误触分、合闸按钮造成担心全大事的再次发生。