其他伤害-#12一次风机润滑油系统跑油

一次风机润滑油系统跑油#12#12一次风机润滑油系统跑油

1、事故经过X年X月X日，XX发电有限责任公司，运行主值班员XXX在未检查工作票、未请示值长的状况下，启动了正在检修中的#12一次风机润滑油泵,详细操作如下17时25分，#12一次风机电机轴承办理工作票，其中的措施有将两台润滑油泵停电；00时05分左右，当事人在记录运行日志上看到了#12一次风机电机轴承工作办理的工作票，但未引起重视；00时40分，交接班过程中，当事人发觉#12一次风机润滑油站停运，考虑到机组不久将要启动，想早建立油循环，保证油质，在远方操作启动油泵,但未胜利，支配副值xx到380V配电间检查油站电源状况，副值xx检查后汇报没问题，回到集控室；00时44分，主值班员xxx到就地检查#12一次风机润滑油站，检查发觉掌握箱内部的两个油泵小开关在断开位置而风机油站及油管路,未发觉有人进行检修工作，想早些启动油泵建立油循环，误认为小开关断开，是由于小开关跳闸引起，便将两个小开关合上；00时48分，小开关合上后，#12一次风机的两台润滑油泵自动启动，由于接近交班时间，没有进行认真的检查，便返回集控室，随后进行完交接班后，下班；01时51分，接班值班人员发觉跑油，将油泵停运，对跑油进行了处理；

2、事故缘由

（1）平安管理工作存在漏洞1）运行管理制度及工作流程在执行过程中存在漏洞，运行人员长期未执行疏于管理；2）在执行工作票措施中，“禁止操作有人工作〃标志牌在临修开工时已发觉不足，没有准时进行补充；3）平安培训工作不到位本月16日已发生过一次有检修工作票，运行人员误启的未遂大事，事过7天后再次发生类似大事，说明每周的平安日活动流于形势，没有起到应有的作用；4）运行人员执行工作票的平安措施后，是否执行到位，没有监督把关人员，执行管理制度不严；5）停、送电必需填写停、送电联系单，重大操作必需有操作单，在担心全大事分析会上已做过支配，但未监督执行，到现在还无此项目联系单

（2）管理制度和运行工作流程流于形势，根本没有仔细执行1）启动设备前，必需检查启动的设备是否有检修工作，对工作票登记台帐上进行检查核实，而当事人未进行检查确认2）启、停设备前必需报值长同意，而当事人未进行联系3）停电后，电气开关上必需挂牌，确保电源有断开点，而因标志牌短缺未挂牌，造成检修设备没有把关标志而送电4）主值班员离开工作岗位，到就地检查时，必需明确顶替人员，而当事人未找人顶替就擅自离开5）就地启、停设备，必需与集控人员进行联系，而当事人未进行联系6）启动设备后，就地运行人员必需对启动设备进行检查，确认无问题后方可离开，油泵启动后当事人未进行仔细检查以上六项把关都未执行，失去了各项把关作用，造成了本次跑油大事假如这六项内有一项按规定执行，可能就不会发生本次大事部分运行人员思想麻痹，平安意识不强，不能实现自我防护

3、防范措施

（1）加强平安培训，提高运行人员的平安意识和思想熟悉，平安日活动发电公司领导到位进行监督，检查提高平安培训的效率仔细学习和分析本次大事，从思想熟悉上找根源，防止和杜绝担心全大事的发生

（2）发电公司各级管理人员，要加强监督运行人员对规章制度的执行，发觉问题准时订正或处理，确保规章制度的执行建立停、送电联系单及设备重大操作联系单，加强监督检查，防止误操作大事的发生

（3）对现有的禁止操作标示牌进行清点，以大、小修需用的数量进行统计，补足标志牌的用量，实现每项挂牌措施挂一个牌

（4）工作票的平安措施执行结束后，工作票措施的执行人必需同工作负责人共同到现场进行确认，防止措施执行过程中漏项。