因病致贫重病患者确认通知书

附件3因病致贫重病患者确认通知书（样表）（年第号）乡镇（街道）村（社区）先生/女士经您或您家庭成员申请，根据《山东省因病致贫重病患者认定办法（试行）》等规定，乡镇人民政府（街道办事处）对您家庭的人口、收入、财产、实际生活等状况及资料进行了调查和审核经审核、公示无异议，现正式告知您已被确认为我乡镇（街道）因病致贫重病患者特此通知乡镇（街道）联系电话盖章年月日口申请人已签收本通知书送达人_____________________见证人_____________________日期年—月—日□申请人未当面签收本通知书，但送达人已口头告知送达人:______________________见证人无法签收事由____________________________________日期年—月—日备注

1.该表格由乡镇（街道）经办工作人员填写

2.申请人无法接收本通知书的，送达人应当写明无法签收事由，送达人应不少于两人

3.送达人可以邀请有关基层组织或者所在单位的代表到场，说明情况，由送达人、见证人签名，把本通知书留在申请人的住所，并采用拍照、录像等方式记录送达过程，即视为送达

4.本通知书一式两份，一份送达申请人、一份由乡镇（街道）存档。