医疗安全（不良）事件报告表

1.投诉

2.他人报告

3.质量检查发现）事件发生场所口急诊口门诊口病区口医技部门口行政后勤部门口其它不良后果口无口有（请写出后果）事件经过及立即采取的补救措施C.不良事件类别□可预防事件.口不可预防事件不良事件类型（请在口内打勾）□特殊药品管理事件病人在院内自行服用或注射箭I」□病人辨识事件诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包药品；括手术病人或部位错误）□医疗设备事件设备故障导致的不良事件□检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，□院内感染相关事件可疑感染暴发事件配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件□跌倒事件因意外跌至地面或其它平面□手术事件手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在□公共设施事件医院建筑、通道、其它工作物、有害物病员体内的事件质外泄等相关事件□麻醉事件麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化□治安事件如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件□医疗处置事件诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良□伤害事件如言语冲突、身体攻击、自伤等事件事件□患者不满患者或家属对工作人员不满□烧烫伤事件治疗或手术后发生烧烫伤□非预期事件非预期重返ICU或延长住院时间□呼吸机事件呼吸机使用相关不良事件□患者约束事件不适当约束或执行合理约束导致的不良□管路事件如管路滑脱、自拔事件事件□输血事件医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关□医疗沟通事件因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导不良事件致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良□针扎事件包括针刺、锐器刺伤等不良事件；□不作为事件医疗护理工作中已经发现问题，但未及时□药物事件医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药处现导致的不良事件物过敏等相关的不良事件□其它事件非上列之异常事件D.事件等级口1级事件口【1级事件口用级事件口1¥级事件E.事件发生后分析与建议立即通知的人员口医师口护士□医技□行政后勤口家属□其他口作业流程不良□工作环境不良可能相关因素□个人疏忽口设备设施不良口耗材药品不良□其他原因分析:改进措施:F.选择性填写项目（当事人或当事科室填写）

1.事件发生时间:口工作时间□夜间口0寸间不详

2.事件发生日期□工作日□周末□节假日

3.报告人类别口医师□技师口护士口其他

4.当事人的类别口本院口进修生□实习生□学生□不详

5.当事人职称口高级口中级□初级□士级报告人签名科室负责人签名联系电话:G不良事件评价和持续改进建议（主管职能部门填写）不良事件评价口极严重口重度口中度口轻微（存在隐患）口无危害改进建议（主管职能部门填写）医务科（盖章）备注从A项至F项均由上报科室填写，必须认真完成每一项的填写

1、医疗不良事件定义是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件不良事件包括可预防的和不可预防的两种

2、报告范围凡在医院内发生的或在院外运转病人时发生的不良事件均属主动报告的范围

3、I级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失

4、II级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而4腺病本身造成的病人机体与功能损害

5、n殴事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体^功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完复

6、IV级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实。