感统评估表格模板

此评估表是一种正常儿童的行为评价量表，各位家长可用来测定自己孩子在各方面的能力水平须辅助才干完成的项目可作为近期的训练目标；不能完成的项目可作为长期的训练目标此表仅供参考摹仿动作摹仿年龄活动目标完成辅助不能岁摹仿使用物件做敲击动作，摹仿从杯子中取出积木、拍手、飞吻摹仿触摸身体的部位岁摹仿拍手动作、挥手、踏脚摹仿简单的手部动作正确地摹仿使用种不同的发声器具摹仿唇部动作摹仿在画纸上涂画秒钟摹仿种日常生活的自理动作能摹仿使用种熟悉的动作能摹仿绘画简单的横线、简单的折纸动作、如对折岁摹仿简单的动作并以此成为程序的一部份，能作出一些联贯动作能摹仿个简单的玩胶泥的动作摹仿同时触摸身体个不同部位的动作摹仿上、下颗及舌头活动用乐器或者其他物件摹仿出相同E节奏、旋勺律摹仿使用不同用途的物件通过玩洋娃娃，学习摹仿一连串简单的动作岁摹仿成人把手掌打开及握拳，及摹仿把手放在膝上、额上及伸到暗地里的姿式摹仿用胶泥作出种简单的模型岁摹仿种动物的动作摹仿各种塑像或者画像的姿式有次序的摹仿个简单的动作当用勺子敲打盘子时，能随着速度及音量的转变而改变敲打模式，摹仿作出简单的热身运动摹仿声音摹仿年龄活动目标兀不能辅助成岁能摹仿训练员发出一连串的单音节声音，能摹仿如咳、卡嗒能联系某声音及某活动，并在期待该活r动时发出该声音摹仿简单动作所引起的声音岁能摹仿种常见的物品所发出的声音，摹仿哭声、笑声岁摹仿种动物的声音，能摹仿说出身体部位的名词岁摹仿说出由个数字组成的字串社交绘画能独立仿画简单的图画岁摹仿由个字组成的短句能摹仿使用复句如我不知道他为什么哭岁以上知觉视知觉活动目标一兀年龄辅助不能成岁从凝视眼前近距离物体的能力手眼协调的能力从玩具被覆盖至揭开时，仍能保持对玩具的兴趣凝视别人指着的物体的位置，从追视到辨别，例凝视挪移中的肥皂泡，辨别出目生人看着物体掉在地上，凝视着它的位置，并拾起它岁在不受其他刺激的混淆下，能从房间内拿取指定的物件能从个杯子中找出其中个所盖着的物品，从凝视追视辨别，追视皮球，辨别哭、笑、手势把块积木安放在指定的位置上，把不同的拼板放回洞位内岁配对简单的图形，发展对视觉刺激的能力（专注）（识别）专心凝视电视把件物品插入简单的形状盒中，分辨出几何图形及简单图案岁能摹仿训练员罗列块积木将个不同的图形卡分类（能辨别复杂的几何图形）配对不同大小的形状卡能凝视训练员的手，并从他的手中拿拼块配放在拼板的适当位置上能根据颜色将种不同的物件分类将颜色积木跟颜色纸配对7学习配对图形及轮候参预，能留意藏起来的东西，并找出外仿砌平面纸模型及明白从左至右的工作程序，辨别复杂图案、图形、字体岁能配对物件与生字，并能读出生字知觉听知觉年龄活动目标辅不能完成助岁当听到声音时便住手止在进行的活动，并转向声音的来源及走向训练员，发展对声音的控制力、辨别力（对叫名字有反映）能联系种声音和种动作，并在听到其中任何种声音时，预料到其相关的动作，发展对听觉的专注力（听音乐及语调）岁从不同的发声器具中，配对相同的声音，能辨别别人说诂的语气岁辨别声啊的次数并能摹仿发出相同的次数，能辨别节奏大肌肉手臂完辅不能年龄1沽动目标成助岁在身体中线拍手伸手抓握在视平线上的物件岁与别人玩接球游戏不需协助能抓着滚动的球并将它推回去能单脚站立短暂时间，持物件行走一段距离不需协助能对墙推球并能接球不需协助能打开抽屉或者柜，自行上楼梯，原地跳岁将大球准确地推出尺外的地方能用脚尖步行，单脚站立秒，向前跑单脚站立秒，举手过头接球，抛球，单脚跳，推拉物体向刖进能连续次成功地把豆袋仍进尺外的大盒子中，能骑三轮车，踢大皮球岁将中型球掷出，穿过静止的悬挂着的藤圈，能走平衡木，连跳五次1能连续拍球次而球不弹走，向目标抛掷物体，能爬长梯或空树木岁挥动木棒或者球拍敲打个悬挂在儿童肩膊水平位置的静止华品当儿童双脚被提起时，可用双手向前走路，能滑冰、用脚尖跑，交替单脚跳，骑二轮（辅轮）车大肌肉腿部年龄活动目标辅不能兀助成岁能将球踢给别人能用脚尖站立次，每次站立秒钟能跳起并接触悬挂着的物件次岁能做青蛙跳次，而没有住手或者跌倒大肌「灯:身体年龄活动目标士兀辅助不能成岁转侧身体后用手臂撑地全坐直身体岁踏上或者跨过一连串的障碍物能依从一个进程，包括跨过、从下面爬过及饶过一连串简单的障碍物能从地上拾起物品而不失去平衡能拾起、拿着及堆放块大积木步级上楼梯自行步行尺向旁边及向后仃时仍能保持良好的平衡能弯腰并以手触摸脚指头次岁不需协助能单脚站立秒岁步级上楼梯能走完个中等难度的项步骤跨越障碍单脚或者双脚跳尺的路程在做一连串手部和腿部的动作时能保持平衡能滚动身体来回尺的距离在寸宽的胶条上，以不同的方式行走而不失去平衡岁做次前滚翻弯腰，把手臂垂下，并摆布摇摆，学大象走步能用勺子把小马铃薯运送至约尺外的目的地而马铃薯不掉下来不需协助能走过尺长寸宽的平衡木岁能完成个中等难度、共个步骤的障碍径能把重盒拉动一段路程在别人用力拉着绳子时，仍能拉动绳子能连续次在跳跃时向上拍打双手能跳过条慢慢地摆动着的绳子次能正确地玩跳飞机游戏拿着不同的物件走过尺长寸宽的平衡木小肌肉抓握年龄活动目标一兀辅不能成助岁能自行用掌心抓握匙子能从盖上有洞的盒子中拿出物件能用前二指或者前三指拾取件不同大小的物件，并放在器皿内，拍手、握笔岁将胶泥撕成小块，并放入罐内，能用只手拿件物体能拾起枚硬币并放罐内能按扭及转动旋钮，挤压玩具、牙膏、海绵、翻书能从别人手上拿取物件并放入盒子内，或者打开盒盖从盒子中拿出物件交与别人岁能运用全个手掌及手指的力掠夺海绵球，用橡皮泥捏简单形状一小肌肉操作年龄活动目标完辅助不能成岁用匙子把砂糖从一个碗舀至另一个碗不需协助能按动按钮，以获得预期中的结果拿掉套在容器上的袜子不需协助自己折纸能抓握蜡笔及在纸上随意画出条或者条线岁拧开肥皂泡液瓶的盖，并适当地使用棒子不需协助能做出简单的手指动作、串珠拉动有绳的玩具或者洋娃娃使其发出声音能打开衣夹，并将衣夹夹在盒子的边缘，能剪断纸条岁能用手指沿着物件的边缘画出物件的外形反纸条折成玩具弹簧、能叠高块积木岁能折纸并次剪断张纸，画简单图形，将纸对折多次岁把枚地图钉插入水松板明白上及下，相应地挪移纸条直到完成编织全张图案为止能画出一个简单的人形能将线穿入针内并会缝合小肌肉双手协调年龄活动目标辅兀成助不能打开个不同的容器，拿取奖励物随意地剪断纸条装配种不同大小的螺栓及螺丝帽，串珠子，串鞋带并系鞋4+4-市把衣服挂在绳上，并用衣夹夹住手眼协调控制年龄活动目标告兀辅不能成助岁使用手、眼操控环境，伸向并抓住物体，用手取饼干放入口中手眼配合的操作技能，用匙子敲打杯子堆起至个大盒子能将物件放在特定目标上能将珠子放入空蛋盒内岁能自行将个圆环套在圆柱上能自行叠起块积木把块积木放入罐内能把圆棒插在插板上能自行将枝铅笔插在笔座的孔内用笔涂画仿画多种线条、横线、直线、打圈把圆形的放圆孔板，把方形的入入方孔板能一手扶着木棒座，一手串珠子1岁能用玩具电话上的拔号盘能自己用包绒铁丝串珠子能自行用鞋带串上颗珠子能将衣夹按图案罗列的位置夹起来能用件积木组合成件简单的玩具1岁用胶泥摹仿造出日常物品能自行将图形的部份拼成个完整的图形用钳子钳起小物件，并把它放入盛鸡蛋的空窝儿内岁能沿纸上的线条剪纸能自行剪出简单的图形并能贴上在个简单的螺丝板上装配个相同大小的螺丝帽及螺栓在个木板上装配上不同大小的螺丝帽及螺栓能将绳顺序地穿在绳板上岁能将枚地图钉依色纸的位置插在水松板上，砌成个图案手眼协调绘01活动目标不完辅台匕肥成助岁能用笔在大圈范围内涂画用双手指在碟面粉上画出条线岁联点画出横线联点画出简单的图形，仿画“十”字在线条内着色岁联点成字联点画出圆形和正方形能画出简单的几何图形，并由初期须利用模板而至最后不需任何辅助能将一些简单的形状组合，画成常见的物件能模写简单的文字能观看图形，找出缺少的部份，并完成该图画联起图案的点，使成为简单的形状岁能联点写个数字能在距离厘米的平衡线条内画完个简单的迷宫能自行画出简单的人像画能回出与训练员所示范的同类物件认知（理解）语言理解年龄活动目标兀成辅助不能岁当儿童听到自己的名字时，能凝视呼叫者能自行指向（或者伸手向）所需要的物件对“过来”的语言指令作出适当的反应对“坐下”的语言指令作出适当的反应对“停（住手）”和“行（走）”的指令作出正确的反应当听到“在哪里”的问题时，能以手指着镜中的影像岁能自行对“在哪里？”这问题作出正确的反应（即利用视觉搜索房间，并指出物件的位置）能按照要求将物件交给指定的家人教导儿童理解跟常见的物件有关的动作的名称岁能完成一些包含个步骤的指令无需协助而能正确地指不出属于某个类别的物件能按要求交出正确的动物玩具岁能按照要求交出指定颜色的积木能跟从包括名词及位置诩的语言批示去长出觉的物件位置诩包括在里面、在下面、在后面岁适当地组合有关身体各部位的拼块能将食物分成“甜”“酸”组岁听到“这个”（谁人）、“什么”“何处”等词语的问题时，能指出适当的图片作回答黑遵从含有不同位置词的简单指令，在纸张上的指定位置绘画认知（理解）配对岁能观看训练员手中之物件，并在项物件中选出相同的件能在多项物件中找出相同的物件，不会因物件众多而分散注意力能将项简单的实物跟相应的图作配对岁能配对物件图片（物件的外形须相似但不彻底相同）能自行完成由个简单形状组成的配对板岁能跟训练员轮流叠放相同颜色的积木认知（理解）分类岁能自行将组物件分类岁将食物按照（食用）及（饮用）的类别进行分类岁找出件通常一起使用的物件如牙膏和牙刷、碗和勺按照物件的功能把图片分类如吃、用、玩混在一起，只要求找出吃的能将功用上有关的常用物件归成类如吃的、玩的岁由件物件中找出不同类的件认知（理解）次序岁能按照日常的活动程序，将张有关之图片或者图书顺序才列lh岁按照刚听过的故事内容，顺序罗列张图片认知（表达）发声当看见肥皂泡爆裂时，儿童可以自行发出清晰的（卜）声岁能熟习某些特定的子音，并在歌唱时重复这些子音能发出由个不同的语音组合而成的声音例（呜）、（咪）、（铜（哗）能重复及适当地使用简单的感叹句，发展儿童对声音及动作间之关系的理解能说出及适当地使用简单的词汇（例如妈妈、饼、狗）能自发地发出动物的叫声及周遭物件所发出的声音跟成人一起唱歌时，能改变自己的声调岁认知（表达）词汇在适当的时候能自行以手势或者语言表示（拜拜）（再见）岁能以自己的名字来称呼自己不需协助而能正确地使用简单的动词（例行（走路）食哩（吃东西）等）能自行说出（要）来表示自己的需要能使用单字表达自己的需要或者意欲岁露从件物件中，说出所选择的件的名称勿（在提供物件的情况下，能以（系）是或者否，回答4件的名称）这是不是之类的问题能自行说出种动物的名称在惟独视觉提不下，能说出几件熟悉的物件的名称以回答有关的问题能以手势或者说话表达大及小以回答有关的问题岁能使用代名词他来表示图片中的人物能以语言或者手势来表示出所爱慕的奖励物的位置（即上面或者下面）能说出种常见的形状（正方形、圆形及三角形）岁能简单地回答有关在何时进行某些常见的活动的问题（即回答说早上、下午或者晚上等）能自行由数至能说出种主要颜色的名称认知（表达）:表达无需协助而能称呼各家庭成员（例如母亲、父亲及兄弟姐妹）岁能自行说出某物件是应属于哪人的岁能运用个词或者以上的简单句子（即包括言语及动词的句子说出图片的内容能自行在个选项中选出个，并以说话表达自己的选择岁能说出家居常见物件的用途岁能正确的回答含有时间词语如今天、昨天、今日及昨日、明天的问题岁能按正确次序说出星期天的名称认知（表达）:对话能在对话中回答简单的问题及改善儿童的基本社交能力岁个简短的讯息（即词以上的讯息）并把它告诉另一能记着位成人在少量提不下能复述个最近看过的故事岁在没有提不下能描述图片中或者个人物岁自理进食能自行用手指捡起食物并送进口里岁能用匙子舀食物而不弄湿岁能用双手拿着杯子进饮而不弄湿能用又进食岁能分辨可吃及不可吃的食物能将饮品从水壶倒进杯子中而不弄湿岁能自行弄简单的小吃岁自理穿衣能自行把裤子脱掉岁能自行把外套穿上岁能自行穿上裤子能扣大钮能在早上按停闹钟，并在指定时间内自行穿衣岁自理梳洗能用毛巾把肥皂泡清洗岁能自行刷牙岁能安全地调较冷热水岁自理如厕能恰当的自行如厕岁社交单对单交往促进儿童接纳及享受有限的身体接触对善意的身体接触作出适当的反应岁能享受个简单的交往游戏并维持目光接触至少秒能肃静地摇木马分钟岁能用嘴吻成人的脸能与别人来回推动玩具货车能按要求，将废纸放入垃圾箱内岁懂得躲藏自己及寻觅躲藏着的人能与洋娃娃进行个步骤的父往活动能与训练员轮流叠积木用手偶作简单的交往岁能进行分钟简单的假装情节活动在每节课后抹桌子能把物件交给别人及能接受别人赋予的物件，并在接过物件后说多谢谢谢能参预扮演某角色的活动约分钟岁能明白别人的需要，并赋予适当的物件能分辨每位家人的物件及在取得批准后才使用别人的物件能恰当的自行接听电话岁社交独立能将餐具放在臬子上适当的地万岁不需要督导能完成间单的家务岁能阅读简单的文字指示及根据指示完成图画岁能阅读及跟从筒单文字指不、肃静的独立完成工作。