镇卫生院知情同意权告知书

省县镇卫生院X X X知情同意权告知书住院号_______________________患者为保障就诊人在我院住院诊疗期间享受有充分的知情同意权，医务人员将向你告知你的病情，医疗措施，医疗风险等情况，解答你对疾病的咨询，未经就诊人本人/法定监护人充分知情和签名同意，医务人员将不得进行手术等重大医疗行为.但由于就诊人心理承受能力不同，以及疾病发展具有不可预测性，为有利于治疗，请你选择本人全权行使知情同意权或授权委托一位你直系亲属或充分信任的代理人，代为行使就诊人的知情同意权我院将依据你签名出具的授权委托书，视代理人的行为为你本人真实意思的表示（住院期间发生危及生命的紧急情况而采取的急救措施除外）特此告知县镇卫生院X X上述告知书本人已充分了解，本人决定不委托代理人，由本人行使个人民事权利，包括知情同意权就诊人/法定监护人签名或手印年月日授权委托书为有利于本人的诊疗，兹委托（与本人关系）为本人的代理人；代理本人行使知情同意权和选择权，负责听取医疗机构告知有关本人的病情、诊疗措施和相关风险等情况，全权处理本人在诊疗过程中的一切事务并在手术（操作）同意书等需患者签名同意的医疗文书上签字经代理人签名同意所实施的诊疗行为，若产生不良后果将由本人/法定监护人承担此致县镇卫生院XX受托人姓名_______________就诊人/法定监护人姓名年龄年龄性别性别身份证件身份证件住址住址联系电话联系电话签字或手印签字或手印年月日年月日。