医院质量考核标准

医疗质量考核标准科室质量管理考核标准实施细则扣分

3、力口强考核内容全员质量和查阅科室检查内容及方法扣分标准得分依据一项不符合要求

1、科主任全面负责本科室医查看科主任工作记录,T无记录扣3分,疗质量管理工作，制订〃全面解科主任医疗质量管理情无实扣施1计分划扣5安全教育培训资料和医生分，落实不好扣培训，言不少于1次，树立质昭□安全意识和人人参查阅科室计划和实施情况5参加培训记录，现场提问

2、质蜀前kJ\组人员明医护人员了解培训情况的意识无记录不得分确，按计划每月检查本科室查看园造制小组履行

4、定期组织医护人员对医疗查看医医疗安全无记录不得分医疗质量，及时发现问题认5记录缺一项扣5质量和医疗安全进行分析，职责情况及活动记录真分析，制订整雌施，5防范记录，发生问题能否嵋施扣2分及时查找隐制定防范措£及时处理，有无整改措施分未培训不得分查看讲稿、听课记录，提

5、亍医疗技械僭口缺1次扣2分,问2名医师及实礴作考资料不全扣］核分，电制定文明服务规范及公约，有合理用药的宣传设范与程序并有安全保证措施施

⑤W突发事件药品器材供应应急预案药品器材定⑵有为特殊（如伤残）病人服务的措施期检查、维护，处于应急状态碑定标准调陵修腕，调剂药品严格执行“四查药房质量检查表日期

④发出药品应注明患者姓名，并交待用法、用量及姿不

52、药品15

⑤门诊处方要有审核、调配、核对、发药人签字合要求调剂

⑥#药品召回制度，不合格药品退货有记录，换货扣1分品种要重新验收登记

⑦拆零药品有记录、登记项目齐全

⑧麻醉药品定量存放、专人负责、专柜加锁，用后补充，每天清点并记录

⑨设药物咨询窗口或者咨询台，为患者提供咨询服务,检查内容检查结果分值扣分得分由药品器材有进货、验收、入库、储存管理制度⑵仓储药品器材分类定位、整齐存放，过期失效、霉烂、蛔要及时鸵陋⑶中药饮片标识要清晰，串味药品（包括成药）要1处达不

3、药品15单独到要求63

④麻醉药品的储存、使用、管理要有严格的使用规扣1分药房窗口服15复核率达100%药品调剂四10查+■对^5^S放、标10示清晰楮标识、摆10辘范毒麻药品管理符合国家15药库管理规范卷幼位10主动征求临床科蠲见，10有胃对医错、事故有登记10讨论科室质量控10制工作临床检验输血质量与安全考核标准实施细则扣分原因发现1例

1、|域检考核内

①日项目齐不符合要检查内容及方法验项目满全求扣

0.5足临床需分要，有承诺

②检验科提供抗菌药物药制度与服敏种类与药剂糠供临到要务措施床常用抗菌药物种类（用求扣1分量前20位）的相对应的比率250%到要条件不具备开展的部份求扣1分检验项目外送，保端口管理规定

2、落实全面质

①有科室质量管理与持续量管理改进方案;与持续毅照规定开展室内质控、改进制1项达不参加室间质评;到要甜□度，按规5

③有失控记录和失控处理定开展

④有省内临床检验中心室控、口间质评合格证明室间质评未达要求发现1人次扣

0.5

①急诊检验结果报告时间分，碱430例生化460异常结果分钟，检查结果明显异

3、确未回报扣常，进入危值报报告签1分，无发制度，1记录扣按规定0时

0.5分间出

②建立检验报告审核制度，1项达不期告报告单用中文出具，有专到要我□人、专门途径发出，T不合格

③报告单书写规范、审核者手扣

0.5分工钢笔签字无SOP

4、检测5SB相关资料，贩考核3人方法、仪器不得分；操作须有1人次不SOP,专业知晓扣

0.5人员知晓分，未我□并防1分

5、凰§一定的程序无文件及进行标本记录不得确分，未执行5件及记录0定、处理、程序或书未安全转送记录扣以及销毁1分工作

6、有实验程、未定室设备谑阅资料大型设备有作期校准或者进行常胡旨导书、仪器校隹保养无记录不应有操作棚呈和记录，sum.保养和有缺陷校准，并酌

0.5分及时淘汰不合谈立强椀废制度，淘汰发现使用格的设淘汰设备格的设备与滥HI,并有备与试记录,不得分剂检查有关文件及相关资料一项达不输血工有核对、交叉配血与发出的到扣

0.5作制度、技械臧程和登记制度分技术操丽呈

8、落实

①输血前检查项目齐全、规临床输血用血

②严格执行输血技术操作一项达不登记制规程;度、输血

③病人输血前签订输血知分前检验情允许书;和核对

④急诊用输血的规定和程制度度

①制定并实雌制输血感

9、颗丁染的方案1处不符控制输

②报废血液处理符合规定；定扣血感染

③贮血冰箱做消毒，并进1分方案彳热菌学监测；

④血触规定回收、保存、销毁检验质量检查表日期检查内容检查结果分值扣分得分）危（wei险蹦告及时、有记录10报告单填写、签字、审核符合要20求输血管理规范

101、ttW贮血冰箱定期消毒、细商监测10交叉配血造、签字、范20落翔作告知义务，做好医患沟10通主动征求临床科室意见，有记录5对医疗鳏、事故有酰讨论5工作10医学影像专业质量与安全考核标准实施细则扣分考核内容分值检查内容及方法扣分标准分原因度、岗位职责，执行技无标准、作规无记录不制标准，定期进行质量得分控制标评价，有记录

②#礴意见渠首，定10期召开医学影像与临无记录扣制度，定床病例讨论会，有记1分期亍质量评价与

③开展临床病例随访无记录扣工作有记录1分215

①科室有质量管理标一项达不、合格扣1分扣分项目检查内容及方法扣分标准依据综合医疗服务质量与安全考核标准实施细则邮（表端庄、着装规范、佩戴胸牌

②女职工不披散长发、不留长指甲、不穿鞋拖

③对病人态度温和，使用文明用语和注重非语言沟

④严聊委，拒诊患者一项到扣

⑥体检时关爱患者，尊重患者的感受和民族风俗,男医生检查女病人时要有女性医务人员在场

⑦对病人或者家属提出的问题要运用通俗的语言及时赋予解答

①上班时间不脱岗、串岗，不玩电脑游戏

②在诊室和病房

⑤问询病情认真负责，耐，唧心

0.5分禁止吸烟、禁止酒后上岗

2、工

④查房前主管医师做好充分准备一项到扣

⑤查房时按各自位置站位，思想集中，不闲谈和任

0.5分

③诊治病人和查房时不接听手机、不会客意外出，认真回飙问

⑥不与病人谈论与工作无关的内容

⑦不议论病人的隐私；不在病人面前议论其他医生准，有图象资料保存使到要我口像资用漏呈与制度0・5分量符求，报为空处理改进措施,告及时、

②临床阳性率大型X一项达不m规范，有光机检查阳性率27到要我□审核制度每减少

③影像照片质量优良1%扣

0.5率290%

④抽查10分诊断报告书写符皱施，叙展达W晰审核医师Fi不钢笔蹄大型设到要我口备检查项目自开具检1分；查报告申请单到出具检查结果时间424小时报告时间430分钟，平诊412/JM

⑤蟒集体阅片制度，对球的阳线现与阴性有上级医师的复核、更I龈一项制度告;嫡字制不落躬口・05分度；对错误的诊断报告，医师的更正府报告及签字制度一处

3、X飒格要告求扣

0.5管理有签10发、签收制分度一次

4.设备维未登记扣护有登记5检查记录本

0.5分报告单质量考核标准科室日期:报告单质量标准分值缺陷内容扣分扣分原因得分报告单打印符合病婕求不符合要求扣10分10眉栏项目填写完整全面、不蝌谢Q1分10漏项一项不符合要求扣图象所见（包括放射、超声、等）的描述，书写规范，符合专10分30业要求，应用专业术语，叙述表达清晰书写不完整全面扣诊断意见书写完整全面，诊断15分；25顺序罗列主次分明顺序罗列颠倒扣5分报告人员、核对者签全名，未签全名扣5分，无手工签名扣10分飒者必须手工签名15报告日期完整，急诊报告单一项不符合扣5分打印到分钟10医学影像科质量检查表日期检查内容检查结果分值扣分得分报告单填写、签字审核符合规20范急诊、平诊报告时限符合要求10履行各项告知程序，落实操作15告知义务，保障患者隐私技术操械范，有大型设备使15用记录病例随访有记录10主动征求临前4室意见，有记10录对医疗鳏、事场鸵讨论10科室质量控制工作10汇总麻醉科医疗质量检查表日期检查内容检查结果分值扣分得分术前访视及时认真访视记录单书写10规范，淋蟀100%术前做好医患沟通及告知，签署麻醉知情同意书15术中改变麻醉方式，及时再沟通签字做好麻醉前准备工作，麻醉期间集中精力、严15密观察、及录，麻醉效术后艮全送病人完善各种交接10属交代注意事项术后在规定时限完成术1后随访，并0做好麻醉记录单全面、准确、15真实，改麻醉药品管理规范麻醉1机使用后维0护朗对医疗差错、事故有登记讨论科室质量10控制工作汇总

⑧离开病区时告知护士站本人去向销售企业或者人员以各种名义、形式赋予的回扣,住院部医疗质量与安全考核标准实施细则I扣分标扣得

①门诊首诊医师按《首诊医师负责制》规定接诊考核内容检查内容及方法

②诊疗过程中告知相关注意事项现场观看诊治

③需进一步诊治的患者要告知其必要性，依从性,病人；问询病许者履行签字手续人；检查运行

3、医

④病区医师首次接诊要主动做自我介绍病历，一项不

⑤住院治疗过程中的重要环节要与患者及时沟通,患沟10到扣1分视医掌握沟通技巧，即一个技巧，两个掌握，三个通诉个避免，保勾通效果兄，无赔偿每次沟通均记录在版记录中扣5分，有赔

⑦W人及家属对医疗质量和服务水平存在异议时,儆10分医生要及时匚报科主任，并进入医疗纠纷预警程序

①贯彻落实法律、法规、规章等有关规定有索要、收受

②^得索要、收受患者红包，物品和牟取其他不正钱物断每次

4、医当利益扣3分，有德医5

③^得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、扣、统方费、风检查住院病历由普通患者诊疗方案由主治医1人次不符合规定扣患者诊疗方案由副高级以上人

1、为住院师以上人员确定，疑难、危重宜的诊腌疗计划应与病人病情相结一份病员确定合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分历不符析和检查结果分析等，应在病历合要求中记录体现检查一级护理或者病危病历一份病

①诊断与鉴别诊断明确

②治疗历不符

2、质量控方案正确

③检查合理、处理适合要求宜

④用药合理安全

⑤处理急危扣1分重症及时、有效检查制度亍情况:由提问2名相关人员制度的知晓情况一处不符叫问2名住院医生掌握主管合制度要病人情况

3、落实医求扣2分殖看查房的各种登记本如交疗质窗口医接班本、死亡病历登记本、危1人次不疗安全核心合格扣2重、疑难病例讨论登记本等制度分

④抽查病历，检查三级查房制度，会诊制度，技术准入制度,抢救制度，查对等制度的落实情况

4、加强质量有明确的妣指嗣口内容行不好关键过程流查资料、实地考核、了解医务扣2分程管理人员执行情况1例未

5、落实手按手术级管理由严格落实手术分级管理制度,权限开制度、重大执行手术标准，不许超权限实展手术手械告、施手术不得分,朝比制度、

②落实重大手术报告、审批制1例未医市按度，有原始资料记载符合要要求开求扣21例未抽查住院运行病历，检查

6、严格执讨论不由大中型手术是否有术前讨论%讨

②术前讨论是否延续病程记录术术前讨论论内容书写，讨论内容的记录是否准制度确、全面、详细记载不明确酌

①有关风险潜在并发症和备选1分病□分历不合

7、落进行告知与讨论

②问询病人,格不得知制度主管医师、诊治计划

③检查病方案，都应与患者及其代理人历，看医生履行故情况抽查运行病历，检查术前诊断、手术指征明确,签署允许书，对无误

8、E3手术■zJ不到要术中意外处理措施果断，术期管理措施求扣1中改变术式是否的家属及代到位术式选择合理，患者准备充分,理人，及时再次签署允许书术后术后观察是否及时、严密，并发症预防措施科学出查看麻醉科安全管理制度和无制度巡查麻醉工作程序规范，重点是术前查和工作记录单房与访视制度程序扣

9、麻醉安病房医疗质量检查表碰查10份病历及走访病人,2分，—日期:全管理查看麻醉允许书，输血允许书,项不符术中麻醉卜处理合要求检查内容检查结果分值扣分得分核心制度掌握分管病人情况掌握10提问2—3名医师酶查房、会诊制度10执行IW况医患沟通记录15知情允1镭实围期管顿施20诊疗及手术计划人员资质抗生素应用性15输血等异常检查记录妇翘本、例讨论、10危重病例讨论记录本出院扃历回收及5科室学习培训记录5质控小组活动记录及科室10自频告J坟药事质量与安全考核标准实施细则分值检查内容及方法扣分原因得分考核内容扣分标准各项规章制度及岗蹒作规范落实情况，提问药学一项达

1、贩AS联却吸诵嚣劫、蜘嚣劫、贩不到要10制度菌药物临床应用指导原则》等有关规定求扣1分。