麻醉前访视与病情评估

麻醉科麻醉前访视与病情评估制度、依据卫生部及医院病情评估制度，结合麻醉科专业特点，1制定科室麻醉前访视与病情评估制度、麻醉前或者临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人，同时2对病人依据专业病情评估标准进行评估我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会《临床麻醉指南》、中华医学会疼痛学分会《疼痛诊疗技术规范》、中华医学会麻醉学分会近年陆续发布的个临床麻醉诊疗指南和河北省麻醉质控专家委员会《临26床麻醉质量控制标准》等专业标准或者规范为基础，根据科室环境、设备、技术特点确定（详见麻醉科病情评估技术标准）、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环3节麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估；麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助4检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或者亲属（法定代理人）说明、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度5考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或者诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或者诊疗、手术麻醉病人麻醉前病情评估以病情评估为标准，6ASA级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任ASA III根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通商议，确定麻醉前病历讨论或者呈报医务部涉及公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或者诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医务部和主管院长审核、麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉7置管术等）在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成的病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；门诊患安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与功能，安装时间，目前病人症状与心功能，如果安装时间在周内，应注意中6心静脉穿刺可能造成电极移位，起搏失败；手术前应请专科医生会诊，判断电池电能状况，并调整为非同步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起搏，术后应重新评估起搏器功能长期应用利尿药和低盐饮食病人，有并发低血钾、低血钠的可能，术中易发生心律失常和休克，应及时补充钠和钾、呼吸系统2肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因，术前应明确肺疾病的类型及严重程度，结合手术部位、持续时间等因素，对肺部并发症发生的可能性与危（）险性做出判断，wei加强术前有关处理可明显降低术后肺部并发生的发生率和病死率麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或者与其它系统并存疾病如病人处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或者肺炎，手术必须推迟到彻底治愈广周2后方能手术，否则术后易并发肺不张和肺炎术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出四倍临床评估呼吸系慢性感染温和道功能不全的病史和体征有.呼吸艰难活动后呼吸艰难是衡量肺功能不全的主要临6床指标.慢性支气管炎凡一年中有持续个月时间的慢性咳嗽、23多痰，有二年以上历史者可诊断为慢性支气管炎，此为慢性阻塞性病，术后易发生肺泡通气不足或者肺不张.感冒为病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻3力增加以及对感染的反抗力降低.哮喘提示呼吸道已明显阻塞

4.吸烟支/日，即使是青年人肺功能开始就有变510〜20化，支/日以上，并有年以上历史，即并存慢性支气管炎2010术前戒烟小时，可降低碳氧血红蛋白含量，戒烟＞周，24〜484可改善纤毛功能并减少气道分泌及刺激性，择期手术至少应要求戒烟二周，彻底控制感染，改善通气功能.高龄老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺实质6性病变为多见，它可继发引起肺动脉高压和肺心病，是老年人麻醉主要危（）险原因之一，须做好细致的术前工作wei肺功能评估对于肺功能差逊的病人，术前必须行肺功能的检查，但一些简易的床边检查的作用也不宜忽视，常用的如下.屏气试验秒以上，麻醉无特殊艰难；短于秒者12020肺功能已属显着不全心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因，至于心与肺何者为主，可以根据临床情况而确定.吹气试验被测者竭力吸气后，能在秒内全部呼出者，23示时间肺活量正常，若秒以上才干完成呼气，提示有阻塞性通5气功能障碍

④.火柴试验施行时是将一点燃（纸型）火柴置于病人口前厘米远处，让病人张大口用力将火柴吹灭不能吹灭火柴15的病人最大通气是都低于正常值的以下，或者是低于时间80%（秒）肺含量以下185%肺功能检查与血气分析基础动脉血气分析有助于提示和警示医生病人呼吸功能障碍的程度并区分是否为单纯慢性低氧或者高碳酸血症阻塞性呼吸功能障碍以呼气流速率异常为特点，通气障碍可以为功能性或者器质性，其代表性的疾病有肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、气道内新生物、甲状腺包块等限制性呼吸功能障碍以肺顺应性下降为特征，气道阻力普通正常，肺容量下降主要代表病变有肺水肿、肺纤维化、胸膜炎、膈肌活动受限等肺功能检查有助于鉴别阻塞性或者限制性疾病，并可评价病人对治疗的反应通过测定肺机械力学及功能性贮备并提供客观的肺功能评价，肺功能检查特别是分肺功能试验可为是否进行肺切除提供匡助，但用于预测是否可能发生术后严重肺部并发症的重要性尚不明了普通认为肺活量〈估计值的通气储量百分比＜60%,70%,第一秒用力肺活量与用力肺活量的百分比＜或者术后60%50%,发生呼吸衰竭的可能性大者则应当亲自病史问询与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，特别是患者对麻醉诊疗耐受水平高风险麻醉诊疗应当请示上级医师并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结8果为基础确定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情允许等内容极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由二名以麻醉医师共同负责实施、任何人、任何时间与任何麻醉或者诊疗活动均应确保病9人病情进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致病人伤害麻醉医师个人按规定承担相关地处罚、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中浮现的新问题10不断提出完善措施，经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批，定期修定麻醉及诊疗病人病情评估标准，以最大限度地维护病人安全手术麻醉与麻醉诊疗前病情评估标准作为一位麻醉医生，首要职责就是保证手术病人的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情，这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响另外，术前评估赋予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力【麻醉前评估的最终目标】最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率并尽可能地降低围术期费用【麻醉前评估的手段】阅读病历，体检病人、与病人交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目的【麻醉前评估的内容】获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人

1.精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和2恐怖告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复【麻醉前评估的时间】平诊手术术前一日；急诊手术麻醉前【麻醉前的评估的重点】循环功能（含血容量与血红蛋白）及呼吸功能（含呼吸道通畅与否），凝血功能和肝肾功能【麻醉前评估的结果】.根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时1机（何时手术、禁食起始时间）；.在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉2要求..迨写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案（如有无3特殊麻醉监测设备功辅助治疗，例如自体输血，备血量,备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术ICU后镇痛需要等）；.进行麻醉前谈话，病人和（或者）病人的委托人在《麻醉4知情允许书》上签字以示对麻醉风险知情允许【病史问询】.详细问询及查阅住院病史记录，分析原发病的发生、发1展及其严重程度，以及可能的诊断、治疗方法及治疗反应，应特殊注意生命体征的变化趋势和液体平衡状态.了解病人精神状态，发育情况，有无贫血、脱水、紫期、2发热、过度肥胖近期内的体重变化小儿麻醉必须常规称体重了解病人日常活动情况，包括最大活动量.子细检查和查阅体检记录，注意血压、脉搏、体温、呼3吸、血、尿、粪、出凝血时间等常规检查结果以及全面检查了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况特殊病人应注意上下肢血压的差异.检查中发现有明显异常或者并存内科疾病时，常需进一4步作有关的实验检查或者特殊功能检查，必要时同有关医生商讨进一步术前准备的措施.问询病史时以“器官系统”为主线，重在疾病的症状、体5征、治疗的近期变化，对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的匡助，应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类、剂量，抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及抗痉挛药是重点，应对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题做出思量与决定.了解个人史，过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史6个人史应注意是否吸烟、吸烟时程及量；有无嗜酒及使1用安眠药等，鼓励病人术前周减少吸烟，术前一周戒烟，2〜4以降低气道高反应性和围术期肺部并发症；嗜酒者因戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、澹妄和抽搐，并明显增加麻醉药用量；滥用兴奋药者可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值围麻醉期用药所致的意外异常不良反应较为多见，应注2意区别是变态反应还是药物反应真正的变态反应病史中有皮肤征兆如皮肤发红、发痒、尊麻疹，面部或者口腔肿胀,呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压血管虚脱等，应进一步寻觅可能的变态反应源对有麻醉史的病人应重在了解

①对镇静、镇痛及麻醉3药物的敏感性；

②有无气管插管艰难病史；

④围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、术后严重恶心、呕吐、术后心梗或者心衰、术后苏醒延长或者停留时间等ICU寸.在病史问询及病历的阅读中，应特殊注意07诊断是否明确；1手术的部位、方式、时间长短及是否有特殊要求；2有无异常的手术麻醉史、家族史；3特殊注意病人的特殊状态如妊娠、月经期、精神抑郁4或者焦虑等；有无遗漏的重要病史及并存疾病如急性呼吸道感染、哮5喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等在术前评估中麻醉医生应该认识到能适应日常生活的患者状况并不一定就是能满足手术的最佳状况例如一定程度的肾前性氮质血症伴充血性心力衰竭的术前患者仍能适应日常生活，但是手术麻醉时血管扩张可能引起低血压或者永久性肾伤害应子细评估围手术期操作对此类患者生理的影响【体格检查】麻醉医师对病人的体检应全面，但要突出重点应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的艰难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四肢状况等［、普通状况、而血压，对疑有大动脉病变病人应测上下肢血压，了解其压差；测脉搏的节律及频率及饱满度；测呼吸的节律及频率及呼吸方式；了解体重与身高，计算体重指数（）以指导用药量及输液量，（）体重（）BMI,BMI kg/m2=kg身高（）正常男性的为女性为/m2,22kg/m2,20kg/m2,BMI为超重，为肥胖，若体重超过标准25〜29BMI230kg/m2体重的为病态肥胖小儿标准体重及参考计算公式100%,见表1-K表正常儿童体重及估计公式1-1年龄或者月体重（）kg（男）；

3.3±U.432（女）±

0.4初生婴儿体重一个月+「

1.5初生婴儿体重X三个月个月3〜12（月龄）+9/2「6岁年龄义2+8岁7~12[（年龄）*7-5]/

2、颈部头颈部的检查的日日勺仕十评估气笆插管的难易2程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的艰难程度应从张口大小（应大于横指）、头颈活动度（能自行将下颌触及胸部，能向后2伸展，侧向旋转无疼痛或者感觉异常）、甲骸距离（颈部完全伸展时，从下骸突至甲状切迹的距离，应大于横指），喉3〜4部的活动度，有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估具体评估方法见第四章《气道管理技术》、心、肺心前区有无异常隆起，心界大小、心脏听诊3有无杂音、奔马律、心包磨擦音，呼吸通畅与否，有无辅助呼吸肌参预呼吸，听诊有无哮鸣音、干湿啰音及范围、腹部腹胀程度、腹压大小、有无腹水，包块，腹壁静4脉曲张

五、脊柱四肢脊柱有无畸形、感染，四肢肌肉有无萎缩、杵状指、紫维及皮肤感染等

六、神经系统意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能【实验室检查】实验室检查项目依病人年龄、所患病症、拟行手术而有所不同、常规化验检查1我国目前通用的观点为择期手术术前普通应检查近期（普通为术前一周内）的血常规（、、）、出凝血HB HCTBPC功能检查，对小儿、岁以上的病人特别应做此检查

50、血生化检查2酌情而定如合并呕吐频繁、肠梗阻等情况，年龄＞岁，65患有慢性肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、长期口服洋地黄类药物、利尿剂、类固醇等类药物，应查血电解质及肌酎、尿素氮等、心电图3年龄＞岁（男）或者岁（女）应做对异常4050EEG,EEG结果，结合病史、体检等，决定是否需要进一步检查，心要时请心内科会诊、胸部线片4X当有临床指征时，如长期吸烟、老年人、肥胖、重要器官病变包括恶性肿瘤和类风湿必关节炎等，应做胸部线片检查X【评估麻醉风险及建立与病人的关系】麻醉医生与拟手术的病人之间应建立良好的关系，访视病人中应充分考虑到病人及亲属的焦虑、紧张、恐怖，以及因对手术室环境的目生而产生的无助心态，给病人一个轻松的环境，向病人表达你的关心和理解，介绍手术麻醉过程及手术后有关麻醉方面的问题，特殊强调麻醉过程需要病人自己的努力和匡助，以增加病人信心，建立起病人对麻醉医生的信赖对麻醉方案与麻醉预案应以简明扼要、通俗易懂的语言向病人及亲属说明，告知与麻醉有关的术中的危（）险,告诉wei病人发生机率较高的麻醉并发症，如硬膜外阻滞后背痛、神经损伤、尿潴留等人；全麻气管插管后咽喉疼痛、声音嘶哑，恶心呕吐等；告知病人手术麻醉过程中某些用药与处理无法及时与家属沟通，某些危（）险事先无法预测，希翼得到理解和支wei持并要求病人或者委托人在麻醉允许书上签字明确表示已知晓麻醉风险，愿意接受麻醉必须特殊强调麻醉允许书是术前的重大契约，是麻醉前必须完成的工作之一拟定手术日期后，应指导病人禁食、禁水特别应向小儿家长介绍术前禁食的重要意义普通而言，成人麻醉前禁食8小时，禁水小时，如末次进食为脂肪含量很低的食物，也至4少应禁食小时，禁水小时；小儿术前禁食固体食物并禁奶828小时，「岁小儿可在麻醉前小时进少量清淡液体，禁水根据56最新的研究成果，术前小时进清淡液体（）并不增2clear water,加误吸的危（）险，建议对个月者禁奶和固体食物wei W366小时，禁饮小时，＞个月者，禁食小时，禁饮清淡液体23682小时根据麻醉前病人病情和体格情况，美国麻醉医师学会（，）将病人分为六American Societyof AnesthesiologistsASA级级指病人的重要器官功能正常，体格茁壮，一能ASA I耐受麻醉和手术；级指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿ASAH彻底，日常活动不受限制，一能耐受普通麻醉和手术；级指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代ASA III偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，一对施行麻醉和手术仍有顾虑；级指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不ASA IV全，已威胁安全，施行麻醉和手术均有危（）险；wei级指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以ASAV存活小时一手术麻醉冒更大风险；24级已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献ASAVI如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”（或者）字，以示麻醉风险大于平诊手术分级及病人年龄“E”ASA可以初步预测病死率，与病死率之间的关系见表ASA1-2表与病死率之间的关系1-2ASAASA III IIIIV V分类病死

0.06〜

0.27〜

1.82〜

7.8〜

9.4~率

0.08%

0.40%

4.30%

23.0%

50.7%【全身各器官功能评估】麻醉手术的危（）险性，常因同时并存重要器官疾病而wei明显提高，使麻醉处理复杂化、心血管系统区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心1脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容明显影响心脏事件发生率的心血管因素有心功能、心肌缺血（心绞痛、心肌梗塞）、高血压及治疗情况、心律失常等（）.心功能分级对心功能评定目前最合用者仍是根据1心脏对运动量的耐受程度来衡量目前常采用纽约心脏病学会（）四级分类法（表）级病人进行普通麻醉和NYHA1-3o KII手术安全性应有保障表心功能分级法1-3NYHA体力活动不受限，尢症状，日常活动不引起疲惫、心悸和呼吸艰难1日常活动轻度受限，浮现疲惫、心悸、呼吸艰难TT晟者心绞痛，歇息后感舒适1E体力活动显著受限，轻度活动即浮现症状，歇息后尚H感舒适2歇息时也浮现疲惫、心悸、呼吸艰难或者心绞痛，，壬何体力活动增加不适感有创或者无创的心功能检查可提供左室射血分数左室舒张末期压ejection fraction,EF leftventricular、心指数等end-diastolic pressure,LVEDP cardiacindex,Cl一些客观的指标心功能分级与心功能检查之间存在对应关系如表1-4所述静息时运动时,功能分b LVEDPmmLVEDPmmH CI[L/min级.m2]F Hgg正常二Z5大于正常丁I

120.5512约

2.5正常或者II0,5〜

12120.4约

2.012III

012.3约

121.5IV

012.2表心功能分级与心功能检查之间关系1-4注二尖瓣正常时，PCWP=LVEDP.对心脏氧供需平衡的评估应注意运动量、运动极限2与心绞痛发作之间的关系，心绞痛、冠心病治疗用药情况，24小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻觅有无心衰的表现先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能及是否合并肺动脉高压房缺或者室缺的病人如心功能仍在级或者以往无心I~H力衰竭史者，能较好地耐受普通手术如果同时伴有肺动脉高压者，则死亡率显着升高，除非急症，普通应暂缓手术己施行手术矫正的先天性心脏病病人如室缺或者法四的病人即使修补术后，仍可能存在残留的影响如室缺病人残留肺动脉高压、右室功能障碍、心功能不全等，部份病人可能因希氏束损伤而产生彻底性传导阻滞，法四病人术后大多数残留右室功能障碍，左束支传导阻滞，右室流出道梗阻或者肺动脉分支狭窄，可能诱发右心功能不全和心律失常，少数病人有残留的室缺或者左室功能障碍，因此,术前有必要行超声心动图检查，以明确心功能、肺功能压、心脏残留病变等情况，必要时请心内科会诊高血压病人的危（）险性取决于是否并存继发性重要器wei官伤害及其程度及高血压控制状态只要不并存冠状动脉病变，心力衰竭或者肾功能减退，即使有左室肥大和异常心电图，只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理，耐受力仍属良好凡舒张压持续大于均需抗高血压药物治疗治疗后的病人90mmHg,病理生理可得到改善抗高血压药物可持续用至手术当日对在病史中存在糖尿病，高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、周围动脉硬化、不明原因的心动过速和疲劳的病况时，应高度怀疑并存缺血性心脏病，准确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后浮现严重心脏并发症非常重要术前有心肌缺血者，术中及术后心肌梗塞发生率明显增高陈旧性心肌梗塞的发生年龄、部位、目前心功能、残余的心肌状态、目前的最大活动量与未来心脏事件的相对风险有关心梗后心肌的愈合主要发生在周普通人群的围术期心梗发生率为4〜6冠心病为陈旧性心梗者为新近发生心梗的再发率

0.7%,1%,6%,二个月内有充血性心力衰竭以及个月内有心肌梗6%〜37%6塞（未行冠脉搭桥术或者介入治疗者）的心脏病患者，不宜进行择期手术对麻醉处理有影响的心律失常包括心房颤动、心房扑动，术前应控制其心室率在次/分摆布；度以上房室传导阻滞或80II者慢性双束支传导阻滞（右束支伴左前或者后半半支传导阻滞），术前需做好心脏起搏器准备；无症状的右或者左束支传导阻滞，普通不增加麻醉危（）险性；房性早博或者室性早博，偶发wei者，在青年人多属功能性，普通无需特处理在岁以上的病40人，房、室早博发生或者消失与体力活动量时密切关系者，应考虑有器质性心脏病的可能，频发（次/分），多源性或者5R波波相重的室性早博，容易演变为心室纤颤，术前必须用药T物加以控制。