麻醉前病情评估麻醉风险评估

麻醉前病情评估【麻醉前评估的内容】

1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分布函断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案必要时就麻斜口手术的风险与手术医师、病人取得共识

2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐怖告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复【麻醉前评估的时间】平诊手术术前一日；急诊手术麻醉前【麻醉前的评估的重点】循环功能（含血容量与血红蛋白）及呼吸功能（含呼吸道通畅与否），凝血功能和肝肾功能评估麻醉风险根据麻醉前病人病情和体格情况，美国麻醉医师学会（ASA）将病人分为六级ASA I级指病人的重要器官功能正常，体格茁壮，一能耐受麻酹口手术；ASA II级指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿彻底，日常活动不受限制，一能耐受普通麻醉和手术；ASA in级指病人重要器官功能病变严重,功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，一对施行麻醉和手术仍有顾虑；ASAIV级:指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术均有危（wei）险;ASA V级指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24小时一手术麻醉冒更大风险；表上8三种肺切除术的肺功能最低安全标准最低安全标准值测定内单位正常值全肺切除肺叶切肺殷切除肺活容除检MVV L/min1007040〜7040MVV估计值%100554035FEV

1.0L

2210.6FEV

1.0估计值1005540〜5Q40先

三、肝脏肝脏仅占全身体重的2%,但接受的血流量是心排血■的20%,肝动脉供给肝脏血流的25%和需氧量的50%,门静脉提供肝血流的75%和需氧量的50%肝脏疾病的严重程度可通过Chi Id分级标准来评估围手术期危（wei）险见表1-9O表1-9改良Child分级A BC白蛋白（g/D3530〜3530胆红素（mg/d）

2.

02.0〜

3.

03.0腹水无控制未控制肝性脑病无轻度严重凝血旃原延长期（s）

2.

02.0〜

3.

03.0绝大多数全麻及局麻药对肝脏均有暂时影响，手术创伤、失血、低血压、低氧血症或者长期使用血管收缩药等可导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞伤害肝功能极其多样复杂，但对于麻醉则以凝血机制和解毒功能最为重要

1.轻度肝功能不全病人，对麻醉和手术的耐受力影响不大

2.中度肝功能不全或者濒于失代偿病人，麻醉耐受力显着减退，需经较长期的严格准备，方可施行择期手术

3.急性肝炎病人，术中、术后易发凝血机制障碍、休克等并发症，预后极其不良，除紧急抢救性手术外，一律禁忌手术术前准备术前高碳水化合物及高蛋白饮食和内科保肝治疗

2.纠正贫血及低蛋白血症输新鲜血及白蛋白，血〃册记数＜50x109L,凝血酶原时间延长，应输血小板及其他凝血因子

3.赋予大量维生素C,B和K

4.控制腹水，维持水电解质平衡

四、肾脏肾脏分量仅占全身体重的

0.5%，但肾血流量是心排血量的20%,当肾动脉压在80~160mmHg范围内波动时肾脏虽有自身调节功能以维持肾血流量恒定，但外源性影响如交感缩血管作用、肾素-血管紧张素系统仍可引起肾血流的变化,因此，应重视急性肾功衰的防治老年或者并高血压、动脉硬化、严重肝病、糖尿病、前列嘛巴坛人,容易并发肾功能不全，应进行尿常规及肾功能检查，以评估对麻醉和手术的耐受能力麻醉前应查明肾病的病因如肾小球肾炎、糖尿病性肾病、多囊肾,判断肾功能的状况，肾病病人择期手术应推迟至急性闹呈消退尿常规检查有助于对普通肾功能进行评价，晨尿比重＞

1.018提示肾浓缩功能正常，肌酊测定是检验肾小球滤过率的可靠指标，也是鉴别急性肾衰的主要寺踞之一血肌酊Cr浓度上升T音时，肾小球滤过率即下降一半血肌酊清除率Ccr是猜测肾储备功能的最佳指标其正常值为80~120ml/min,Ccr50-80ml/min为轻度肾功不全计算公式为Ccr={140-年龄x体重kg}/72xCr男,Ccr={140-年龄x体重kg}/72xCrxO.85女临床上普通把肾功能分为四期

1.正常期检测结果均正常；

2.肾功能不全代偿期肝酊消除率降至正常值的50%,肌酊和尿素氮正常；

3.失代偿期肌醉清除率常降至正常值的50%以下，肌酊,

132.6umol/L,尿素氮增高；

4.尿毒症期尿素氮〉

18.6gmol/L0正常人尿素氮普通在

5.36pmol/L以下，不超过

7.14pmol/L如果尿素氮超过

8.印omol/L,称为氮质血症，提示肾小球功能受损；如果超过28和mol/L,患者可浮现各种尿毒症症状健康男性血清肌酊值为70~106卜imol/L,女性53~8pmol/L根据血清肌酎浓度可将肾功能伤害分为1:

132.6~221jimol/L；

2.中度伤害

229.8-

397.8pmol/L；

3.彝伤害＞

397.8nmol/L术前准备

1.纠正水和电解质平衡

2.纠正贫血,必要时行透析治疗

3.控制感染

4.避免使用经肾排泄及伤害肾功能药物

5.避免使用缩血管药物，以避免导致肾血流锐减，加重肾伤害

五、内分泌系统患有内分泌病的手术病人，全身情况变化较突出，麻醉危（wei）险性增加，应注意围麻醉期处理

1.甲状腺瘤或者结节甲状腺肿病人，麻醉前必须对呼吸受阻的可能性衡量清晰,并筹画必要措施.甲状腺机能亢进的病人，术前必须得到良好的准备；甲亢症状基本控制，病人情绪稳定、睡瞰拜专、体重增加、脉博稳定在90次/分以下、基础代谢率+0%以下，便可手术

3.糖尿病病人麻醉和手术，当今已不复成为严重问题在麻醉时的艰难，并非由于高血糖所致，低血糖休克却是直接威胁病人安全的因素，麻醉前不必使血糖降至正常水平，而应稍高于此水平要求术前基本控制尿糖阴性或者弱阳性，尿酮体必须为阴性，空腹血糖控制在0mmol/L以下此种病人常合并动脉血管硬化血管硬化的心血管效应亦应是麻醉前应予衡量的病情围术期应控制血糖，但要求不宜过严，因发生低血糖可造成严重后果术中监测血糖，根据化验结果赋予胰岛素，并注意维持血清钾正常急症手术，首先应查血糖，血清钾，钠，氯，PH及尿糖，尿酮体根据化验结果赋予胰岛素治疗待尿酮体转为阴性、电解质正常后，方考虑麻醉与手术

4.嗜倍细胞瘤是肾上腺髓质的良性肿瘤，但引起持续性或者阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊SL,病情凶险、变化多端，故可认为是“功能恶性W瘤\此种病例主要应控制发作并改善周身状况以待手术术前用a-受体阻滞剂及B-受体阻滞剂，控制血压及心率，并使血细胞比容低于40%

5.肾上腺皮质功能不全多由于其他疾病而长期使用激素治疗；或者由于自身免疫反应所致，引起血液中肾上腺皮质激素降低，难以承担手术时的应激反应故术前及术中应加以防治术前及术中应加大激素剂量，术中用氢化可的松100mg~300mg或者地塞米松10mg〜20mg

六、中枢神经系统颅内压升高是颅内疾患和颅脑外伤时常见体征慢性颅内高压，可呈现头痛、恶心、呕吐、乳头水肿、一侧瞳孔散大等临床症状或者体征麻醉时常多见急性颅内高压，病人往往进入昏迷状态可根据昏迷程度判断颅内高压程度可用Glasgow ComaSea IeGCS昏迷评分来表示昏迷深度见表1T0表昏迷量表1-10Glasgow检查项目反应评分自动睁眼4闻声睁眼3睁眼针刺后睁眼2针刺无反应1切题5不切题4回答答非所问3难辨之声2亳无反应1遵嘱动作6针刺时有推开动作5针刺时有逃避反应动作4针刺时有肢体屈曲3针刺时有肢体伸直2针刺时亳无反应1注总分3〜15分，评分越低说明昏迷越深

七、水和电解质ASAVI级已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”或者“E”字，以示麻醉风险大于平诊手术

一、心血管系统

1.心功能分级对心功能评定目前最合用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量目前常采用纽约心脏病学会NYHA四级分类法表1-3I、III级病人进行普通麻醉和手术安全性应有保障表1-3NYHA心功能分级法分级标准I体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲惫、心悸和呼吸艰难II日常活动轻度受限，浮现疲惫、心悸、呼吸艰难或者心绞痛，歇息后感舒适III体力活动显著受限，轻度活动即浮现症状，歇息后尚感舒适IV歇息时也浮现疲惫、心悸、呼吸艰难或者心绞痛，任何体力活动增加不适感有创或者无创的心功能检查可提供左室射血分数EF、左室舒张末期压LVEDP、心指数CI等一些客观的指标心功能分级与心功能检查之间存在对II应关系如表1-4所述表1-4心功能分级与心功能检查之间关系心功能分级II IIIIVEF

0.

550.5〜

0.

40.

30.2静息时LVEDP mmHg正常〈⑵W121212运动时LVEDP mmHg正常42正常或者》121212CI[Umin.m2]

2.5约

2.5约

2.0约

1.5注二尖瓣正常时，PCWP=LVEDP

2.对心脏氧供需Wi的评估应注B运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系，心绞S、冠/IL病治疗用药情况，24小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻觅有无心衰的表现

2.1先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能及是否合并肺动脉高压房缺或者室缺的病人如心功能仍在I~II级或者以往无匕力衰竭史者，能较好地耐受普通手术如果同时伴有肺动脉高压者，则死亡率显着升高，除非急症，普通应暂缓手术已施行手术矫正的先天性心脏病病人如室缺或者法四的病人即使修补术后，仍可能存在残留的影响如室缺病人残留肺动脉高压、右室功能障碍、心功能不全等，部份病人可能因希氏束损伤而产生彻底性传导阻滞，法四病人术后大多数残留右室功能障碍，左束支传导阻滞,右室流出道梗阻或者肺动脉分支狭窄，可能诱发右心功能不全和心律失常，少数病人有残留的室缺或者左室功能障碍，因此，术前有必要行超声心动图检查，以明确心功能、肺功能压、心脏残留病变等情况，必要时请心内科会诊

2.2高血压病人的危wei险性取决于是否并存继发性重要器官伤害及其程度及高血压控制状态只要不并存冠状动脉病变，心力衰竭或者肾功能减退,即使有左室肥大和异常心电图，只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理，耐受力仍属良好凡舒张由擦大于160mmHg或者舒张压持续大于90mmHg,均需抗高血压药物治疗治疗后的病人病理生理可得到改善抗高血压药物可持续用至手术当日

2.3对在病史中存在糖尿病，高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、周围动脉硬化、不明原因的心动过速和疲劳的病况时，应高度怀疑并存缺血性心脏病.准确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后浮现严重心脏并发症非常重要术前有心肌缺血者，术中及术后心肌梗塞发生率明显增高陈旧性心肌梗塞的发生年龄、部位、目前心功能、残存的心肌状态、目前的最大活动量与未来心脏事件的相对风险有关心梗后心肌的愈合主要发生在4〜6周普通人群的围术期心梗发生率为

0.7%,冠心病为1%,陈旧性心梗者为6%,新近发生心梗的再发率6%〜37%二个月内有充血性心力衰竭以及6个月内有心肌梗塞（未行冠脉搭桥术或者介入治疗者）的心脏病患者，不宜进行择期手术

2.4对麻醉处理有影响的心律失常包括心房颤动、心房扑动，术前应控制其心室率在100次/分以下；II度2型、II度以上房室传导阻滞或者慢性双束支传导阻滞（右束支伴左前或者后半半支传导阻滞），术前需做好心脏起搏器准备;无症状的右或者左束支传导阻滞，普通不增加麻醉危（wei）险性；房性早博或者室性早博，偶发者，在青年人多属功能性，普通无需特处理在40岁以上的病人，房、室早博发生或者消失与体力活动量时密切关系者，应考虑有器质性心脏病的可能，频发（5次/分），多源性或者R波T波相重的室性早博，容易演变为心室纤颤，术前必须用药物加以控制人工心脏起搏器的适应症

（1）高度或者彻底性房室传导阻滞伴有阿-斯综合征或者晕厥发作者无症状、心I率＜50次/分或者QRS宽大畸形月心室停搏＞2秒为相对适应症°2彻底性或者不彻底性三束支和双束支阻滞伴有间歇或者阵发性彻底性房室传导阻滞，或者心室率小于40次/分者；双束支阻滞伴有阿-斯综合征或者晕厥发作者；交替浮现的彻底性摆布束支阻滞，希氏束图证实H-V延长者3二度II型房室传导阻滞伴阿一斯综合征或者晕厥发作者持续二度II型房室传导阻滞、心室率＜50次/分而无症状为相对适应症4病态窦房结综合征有如下表现者严重窦性心动过缓，心室率＜45次/分，严重影响器官供血，浮现心衰、心绞痛、头晕、黑朦；心动过缓、窦性静止或者窦房阻滞，R-R间期＞2秒伴有晕厥或者阿-斯综合征发作；心动过缓一心动过速综合征伴有晕厥或者阿-斯综合征发作5用抗心动过速起搏器或者自动复律除颤器、异位快速心律失常药物治疗无效者6反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停跳者安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与功能，安装时间，目前病人症状与心功能，如果安装时间在6周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极移位，起搏失败；手术前应请专科医生会诊，判断电池电能状况，并调整为非同步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起搏，术后应重新评估起搏器功能长期应用利尿药和低盐饮食病人，有并发低血钾、低血钠的可能，术中易发生心律失常和休克，应及时补充钠和钾二嘶襁肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因，术前应明确肺疾病的类型及严重程度，结合手术部位、持续时间等因素，对肺部并发症发生的可能性与危（wei）险性做出判断，加强术前有关处理可明显降低术后肺部并发生的发生率和病死率麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或者与其它系统并存疾病如病人处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或者肺炎，手术必须推迟到彻底治愈1〜2周后方能手术，否则术后易并发肺不张和肺炎术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出四倍临床评估呼吸系慢性感染温和道功能不全的病史和体征有

1.呼吸艰难活动后呼吸艰难是衡量月市功能不全的主要临床指标

2.慢性支气管炎凡一年中有持续3个月时间的慢性咳嗽、多痰，有二年以上历史者可诊断为慢性支气管炎，此为慢性阻塞性病，术后易发生肺泡通气不足月杯张

3.感冒为病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及对感染的反抗力降低

4.哮喘提示呼吸道已明显阻塞

5.吸烟10〜20支/日，即使是青年人核能开始就有变化，20支/日以上，并有10年以上历史，即并存慢性支气管炎术前戒烟24〜48小时，可降低碳氧手术至少应要求司二周，彻雌制感染，改善通气功能血红蛋白含量，戒烟＞4周，可改善纤毛功能并减少气道分泌及刺激性，择期

6.高龄老年并存慢蝮病，尤以阻塞性^疾病^肺实质性病变为多见，它可继发引起肺动脉高压和肺心病，是老年人麻醉主要危（wei）险原因之一，须做好细致的术前工作肺功能评估对于肺功能差的病人，术前必须行肺功能的检查，但一些简易的床边检查的作用也不宜忽视，常用的如下

1.屏气试验20秒以上，麻醉无特殊艰难；短于20秒者月砌能已属显着不全心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因，至于心与肺何者为主，可以根据临床情况而确定

2.吹气试验被测者竭力吸气后，能在3秒内全部呼出者，示时间肺活量正常，若5秒以上才干完成呼气，提示有阻塞性通气功能障碍

3.火柴试验施行时是将一点燃侈嵯）火柴置于病人口前15厘米远处，让病人张大口用力将火柴吹灭不能吹灭火柴的病人最大通气是都低于正常值的80%以下，或者是低于时间（1秒）肺含量85%以下肺功能检查与血气分析基础动脉血气分析有助于提示和警示医生病人呼吸功能障碍的程度并区分是否为单纯慢性彳氐氧或者高碳酸血症阻塞性呼吸功能障碍以呼气流速率异常为特点，通气障碍可以为功能性或者器质性，其代表性的疾病有肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、气道内新生物、甲状腺包块等限制性呼吸功能障碍以耐性下降为特征,气道阻力普通正常,肺容量下降主要代表病变有肺水肿、肺纤维化、胸膜炎、膈肌活动受限等肺功能检查有助于鉴别阻塞性或者限制性疾病，并可评价病人对治疗的反应通过测定肺机械力学及功能性贮备并提供客观的肺功能评价，肺功能检查特别是分肺功能试验可为是否进行肺切除提供匡助，但用于预测是否可能发生术后严重肺部并发症的重要性尚不明了普通认为肺活量＜估计值的60%,通气储量百分比＜70%,第一秒用力肺活量与用力肺活量的百分比＜60%或者50%,术后发生呼吸衰竭的可能性大，见表1-5〜表1-8表1-5肺功能检查结果与估计术后肺功能不全的危（wei）险指标正常值高度危（肺功能检查项目wei）险值肺活量（VC）

2.44〜

3.47L

1.0L第1秒时间肺活量（FEVJ

2.83L

0.5L最大呼气流率（MEFR）336~288Lmin100L/min最大通气量（MVV）

82.5~50L/min104Lmin动脉血氧分压（Pa？75~10055g）动脉血分压CO,35~45450,mmHg表1-6呼吸系统疾病肺功能测定指标阻塞性疾病限制性疾病肺总量（TLC；无改变或者增加降低增加减低FRC增加降低RV无改变或者减少减低VC降低无改变或者阐氐FEV

1.0FEV

1.MFVC降低无改变或者增加肺CO弥散功能（DLCO）无改变或者降低降低表1-7肺功能测定与手术危（wei）险性评估表项目肺功能测定手术危（wei）险性大的指标总肺功能动脉血气高喋酸血症肺量计FEV

1.X2L估计值MVV50%单侧肺功能肺容量RVATLO50%摆布分侧估计术后FEV

1.

00.85L。