医院感染监测制度

医院感染监测制度

一、医院感染病例监测

（一）各科室医师根据《医院感染诊断标准》诊断医院感染病例并在24小时内报告感控办

（二）感控办开展医院感染病例监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据

（三）感控办每月对监测资料进行汇总、分析，每季度在《院感通讯》中将所有数据汇总，向全院医务人员反馈，特殊情况及时汇报和反馈，监测资料应妥善保存

（四）感控办开展医院感染的漏报调查，每年调查样本量不少于年监测病人的10%,漏报率应低于10%,医院感染发病率应低于10%,一类切口手术部位感染率应低于

0.5%o

二、灭菌效果监测

（一）压力蒸汽灭菌使用压力蒸汽灭菌器的科室必须进行物理监测、化学监测和生物监测通用要求灭菌器新安装、移位和大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用

（二）物理监测每锅进行，并详细记录灭菌物品和种类、数量、灭菌温度、维持时间和灭菌日期及操作者

（三）化学监测每包进行，具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行B-D试验

（四）生物监测每周监测一次，紧急情况灭菌植入性器械时，可在生物PCD中加入5类化学指示物5类化学指示物合格可作为提前放行的标志采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测

（五）干热灭菌每灭菌批次应进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测

（六）低温灭菌监测低温灭菌方法包括环氧乙烷灭菌法、过氧化氢等离子灭菌法和低温甲醛蒸汽灭菌法通用要求新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应对灭菌效果进行重新评价，包括采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测（重复三次），检测合格后，灭菌器方可使用

1、环氧乙烷灭菌每灭菌批次应进行物理监测，每包进行化学监测，每灭菌批次应进行生物监测

2、过氧化氢等离子灭菌每灭菌批次应进行物理监测，每包进行化学监测，应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测

3、低温甲醛蒸汽灭菌每灭菌批次进行物理监测，每个灭菌物品进行化学监测，每周进行生物监测

三、使用中的消毒剂、灭菌剂进行生物和化学监测

（一）生物监测消毒剂每季度一次，灭菌剂每月监测一次

（二）化学监测（浓度监测）根据消毒、灭菌剂的类别、性能定期监测含氯消毒机、过氧乙酸等每日监测，2%戊二醛每周不少于一次

四、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测

（一）日常监测使用科室应记录灯管应用时间、累计照射时间和使用者签名

（二）强度监测卫生监督部门对使用中的紫外线灯管照射强度进行抽样监测

（三）生物监测必要时进行

五、医疗器械灭菌效果监测

（一）灭菌物品每月监测一次

（二）各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品必须每月进行监测

六、医疗器械消毒效果监测

（一）消毒物品每季度监测一次

（二）各种消毒后的内窥镜如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等每季度监测一次

七、透析液检测

（一）血透室每月对进水口、出水口透析器的透析液进行一次细菌总数监测

（二）当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加监测采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等

八、环境卫生学监测:包括对空气物体表面和医务人员手的监测

（一）院感管理的重点科室每月对科内重点物品和环境进行一次采样检测

（二）感控办每月对手术室、ICU、产房、新生儿病房、血液病房、血透室、消毒供应中心等重点部门进行抽样监测当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测

九、各种监测由各科室采样，检验科负责检验

十、各种监测采样方法检测方法结果判定参照国家标准执行

十一、感控办每月对监测结果进行评价，异常时及时查找原因,改进措施，并再次监测直至合格。